浅析《金匮要略》中的问诊

张世霞，李聚林，穆俊霞

（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.山西省中医院，山西太原030012）

浅析《金匮要略》中的问诊

Analysis of inquiry in Jingui Yaolue

张世霞1，李聚林2，穆俊霞1

（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.山西省中医院，山西太原030012）

金匮要略；问诊；辨病；辨证

问诊是中医临床诊查病情的重要活动，是中医四诊的首要环节。通过问诊医生能够获得临诊当时所不能感知到的病情，如疾病的发生发展过程、患者自觉症状、宿疾、体质及其他与疾病相关的情况，从而为分析病情、判定病位、掌握病性、临床用药提供依据［1］。《内经》云：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”《金匮要略》（《金匮》）为我国现存最早的诊治杂病的专书，书中对脉象的论述甚为详实，故世人常说“时病重苔，杂病重脉”，但仲景并未忽略问诊在诊治杂病中的重要作用，兹就全书中涉及的问诊内容及其临床意义进行浅析。

1 问诊内容

1.1 现有症状

1.1.1 寒热 寒热为临床常见症状，根据患者描述的寒热表现，可以为判断疾病的表里寒热虚实提供一定的依据。如痉病为患者素体津液不足，复外感风寒之邪，邪气阻塞或外邪入里化热伤津，使筋脉失养而致，故原文中有“太阳病，发热恶寒”，提示病因感受外邪，症见发热与恶寒并见的表证；对于风湿痹证而言，由于风为阳邪，湿为阴邪，阴阳相合，而日晡时为阴阳交会之时，易于化热化燥，所以风湿相搏的发热特点为“日晡所剧”；风湿表里阳气俱虚证，因表阳亏虚，则见“恶风，不欲去衣”；虚劳小建中汤证病由阳损日久及阴，而见阴虚内热的手足烦热症；百合病由于热病后余热未清或情志不遂，郁而化火，致心肺阴虚内热出现一系列临床症状，在寒热方面其特点为“如寒无寒，如热无热”，患者自我感觉恶寒怕冷，但加盖衣被又感觉热得受不了，虽有面色如醉，但量其体温并不高，仅仅是患者自我感觉异常；疟病以寒热往来、寒战高热、发作有时为临床主要症状，仲景依据其寒热的多少分为瘅疟、温疟及牝疟，瘅疟为“但热不寒”，温疟为“无寒但热”，寒多热少的牝疟则为“多寒者”；肾着为寒湿留着于腰部，故见“腰中冷，如坐水中”；妊娠期见“恶寒者，少腹如扇”为阳虚寒盛，胞宫失于温煦；妊娠后由于胎气的影响，使膀胱气化受阻，水液停聚，卫阳受遏而见“洒淅恶寒”等。

1.1.2 汗出 汗是津液的重要组成部分，由阳气蒸化津液并使其从汗孔排出体表，即所谓“阳加于阴谓之汗”。询问病人的出汗情况，既可以辨营卫是否失调，也可以了解里证的阴阳偏盛偏衰。若卫表不固或邪热逼津外越均可见汗出，如刚痉为表实无汗，柔痉则为表虚汗出；湿性趋下，易阻遏阳气，湿阻阳郁，阳气不得下行，故湿家“但头汗出”，黄汗病见“腰以上汗出，下无汗”；气虚虚劳临床表现为“食已汗出”，而阴虚虚劳则见“常暮盗汗出”。

1.1.3 胸胁脘腹 邪气（寒、痰、食、瘀）阻滞，气机不畅，轻则表现为胀满，重则出现疼痛，如“（肺痈）咳即胸中隐隐痛”；胸痹病见胸满或胸背痛之症；寒疝当阳虚寒盛，阴寒痼结时则见“心痛彻背，背痛彻心”。再如原文云：“病人胸满……腹不满，其人言我满，为有瘀血。”瘀血阻滞，气机不畅，则见胸腹胀满，病非因宿食、痰饮水湿所致，故腹满仅为患者的自我表述，临症并无胀满的体征。根据腹满的减与不减可判断为无形之邪抑或有形邪气阻滞气机，进而指导治疗，如“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。及“腹满不减，减不足言，当须下之”。若为无形之寒邪引发胀满，当以温药散寒除满；若内有有形实邪，治当攻逐邪气，故曰“当须下之”。

1.1.4 饮食 胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化、转输水谷精微，通过询问饮食，可以了解脾胃功能状态。湿为阴邪，易阻遏阳气，甚者损伤阳气。脾为燥土，主运化水湿，湿邪侵袭，最易困阻脾阳，影响脾运，故谷疸、酒疸的表现为“寒热不食，食即头眩”“不能食，时欲吐”。但若湿邪侵犯上部，邪未传里，则饮食正常，如“湿家……自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿”。若脾胃亏虚，运化失司，则饮食异常，如“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食”。大建中汤证的“心胸中大寒痛，呕不能饮食”，“厥阴之为病……心中疼热，饥而不欲食，食即吐”，此由胃热脾虚而见消谷善饥，脾失健运而见不想进食，进食则呕吐。

1.1.5 睡眠 睡眠与阴阳盛衰及卫气循行密切相关，各种原因导致阴阳失调则可见睡眠异常。“狐惑之为病……默默欲眠，目不得闭，卧起不安。”乃固湿热内蕴，营卫失和而见此神经、精神症状。虚劳病由于心肝阴血亏虚，心神失养而见不得眠；痰浊壅盛，气机不利出现“但坐不得眠”；“暮躁不得眠，此为黄汗”，对于黄汗病而言，因傍晚时分阴气偏盛而阳气难以伸展，故关节痛剧而躁扰不宁，甚则影响睡眠。1.1.6 二便 询问二便，不仅可以反映消化功能、津液代谢的正常与否，还可以借此判断疾病的寒热虚实。《景岳全书·传忠录》云：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨寒热虚实。”体内有实（湿）热之邪，则可见小便短赤量少，大便秘结不通或热结旁流，肺、脾、肾、膀胱气化失常，亦有小便的异常改变，脾肾阳虚则有下利之症。如原文有“小便不利”“小便不利而赤”“小便必难”“小便如粟状”“小便微难”“小便反多”“大便坚”“痛而闭”“下利”“下重便血”等描述。

1.2 既往史

通过询问既往史，一方面了解患者的素体特征和曾患过的疾病，为现有疾病的诊断提供参考，如文中有湿家、支饮家，素体湿邪偏盛，易感受外湿；另外，临床用药应考虑患者的体质，如“疮家虽身疼痛，不可发汗”。“衄家不可汗”“亡血不可发其表”“呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。由于津血同源，疮家、衄家、亡血均为血虚，而呕家易致津液不足，同时伴见痈脓则为津血同亏，故不可发汗，否则重伤津液而致变证丛生。再者，可以预测疾病的发展转归，如“酒客咳者，必致吐血”。患咳嗽之人，平素嗜酒过度，致湿热内蕴，肺失清肃而现咳症，但因酒性湿体热，日久则可能热伤血络，血溢脉外而致吐血。

1.3 发病过程

了解疾病发生发展治疗的全过程，对诊治疾病有重要意义。如“病腹满，发热十日……”一方面说明腹满之里证为表邪入里所致；另外从发热十日可以看出，表证迁延，较里证而言相对较轻，治疗重在调里，故厚朴七物汤三分解表，七分治里。“膈间支饮……得之数十日，医吐下之不愈……”饮停胸膈，发病数十日，病程缠绵，正气耗伤，又吐下后使中阳更伤，所以在治疗时应在祛邪的同时扶助正气。“病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？”腹满水肿之因为下利后津液受损，脾肾阳虚，患者欲饮水自救，但阳虚气化失司，气不化津而津反聚而为水，故出现小便不利，腹部胀满，肌肤浮肿等。

1.4 服药后反应

①药证相符，邪去病除。治疗湿热黄疸的茵陈蒿汤服药后“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”。治疗瘀血内结产后腹痛的下瘀血汤，服药后瘀血去而新血生，故曰“新血下如豚肝”。②误治后的变证、坏证。百合病，发汗后、下之后、吐之后，百合病本为心肺阴虚，误用汗、吐、下治疗后，更伤阴液，内热加重，此时治疗则应在主药不变的前提下，随症加减。③病重药轻。“汗不出，食顷，啜热粥发之”。④投石问路。“产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为有干血着脐下”。产后腹痛之因有气滞与瘀阻之异，无法确诊时先投以理气开郁之药，观察药后患者的症状变化，判断药证是否相符［2］。⑤药物瞑眩。“服后当如虫行皮中，从腰以下如冰”。是药后卫阳振奋，湿邪外达之征；“（抵当乌头桂枝汤）其知者，如醉状，得吐者，为中病”。此为药已中病的瞑眩反应，无其他不良反应，不必服药处理。

2 问诊的意义

2.1 辨 病

①根据患者的主症辨为某病。如以多个关节疼痛为主症的疾病为历节等。②病机或症状相似的疾病，可以其不同的兼症进行鉴别，如黄汗与历节均可见黄汗出，但二者在两小腿的寒热感方面表现不同，原文曰：“黄汗，两胫自冷，假令发热，此属历节。”“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而痠，其人不渴……此为风水。”风水初起与太阳伤寒证在症状上均有恶寒、发热、头项强痛、脉浮紧等，但太阳伤寒之证为风寒束表，太阳经输不利，故法当骨节疼痛；而风水脉虽浮紧但骨节不痛，而身体却沉重而酸，这是水湿内盛阻碍气机之候，故以二个“反”字来说明风水与太阳伤寒表证的区别，以示后学者不可误诊。黄汗与虚劳均可见汗出，但其特点不同。黄汗表现为汗出色黄如柏汁，腰以上汗出，下无汗，身重汗出已辄轻；若为食已汗出或暮盗汗出则为虚劳。③通过询问病程，明确诊断［3］。如“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也”。

2.2 辨 证

同一症状，引发的病机不同，其临床表现特点各异。如口渴之因既包括津液不足，也有气不化津，而致津不上承，如“湿家……渴欲得饮而不能饮”；若为实热伤津，则表现为“渴欲饮水”；若为瘀血内停，则见“口燥，但欲漱水不欲咽”。再如下利，如为留饮欲去，则如原文所说“欲自利，利反快，虽利，心下续坚满”；若为湿热下利，则可伴见里急后重；若为热结旁流，则见“下利谵语”；若为实热下利后，余热未清，则见“下利后更烦”；若为虚寒下利而兼表证，则“下利，腹胀满，身体疼痛”；若见“下利不欲饮食”，则为宿食所致。

2.3 指导治疗

通过问诊，可以了解患者的体质特征，判断病位或病邪性质，从而结合病情，指导临床正确用药。如“然诸病此者（风水、皮水、黄汗），渴而下利，小便数者，皆不可发汗”。诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。对于有形之邪上逆引起的哕而腹满，通过观察二便的利与不利判断病因为实热或水湿阻滞，进一步确定相应的治法。

2.4 推测预后

问诊可以帮助医生区分病势，了解病邪的进退，推测预后［3］。如“浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治”。“疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治”。湿热随脾转输于外而发为黄疸，临证表现不渴，为湿热之邪尽越于表，里无余邪，故可治；若出现口渴，则为热盛津伤，湿热日盛的表现，故曰不可治。“（黄汗）若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮”。“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉”。“病下利后，渴欲饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈”。“问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。”通过询问闭经与水肿发生的先后来判断病在血分、水分，预测治疗的难易。“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄”。“先呕却渴者，此为欲解”。根据呕与渴的先后判断其病因所在并推测预后。

仲景在杂病的诊治过程中不仅重视脉诊，对问诊的论述包含问既往史、现有症状、发病过程及药后反应等内容，体现了其对诊断、治疗疾病的指导作用，并可大体推测疾病预后。正如《大医精诚·论治病略例》曰：“问而知之，别病深浅，名曰巧医。”且医生耐心、有针对性的询问，可以获得某些可能被患者遗漏的重要信息；适当的言语鼓励，能够使患者感受到医生的关爱和理解，从而增强病人对医生的信任度，并激发其战胜疾病的信心，融洽医患关系。

［1］朱俊红，王学岭.《金匮要略》中的鉴别诊断［J］.长春中医药大学学报，2011，27（4）：320-321.

［2］邓家刚.《金匮要略》鉴别诊断浅识［J］.广西中医药，1991，14（2）：78-80.

［3］焦锟，石涛.《伤寒论》问诊成就初探［J］.天津中医药，2009，26（1）：43-44.

（编辑：翟春涛）

实验中医药学

Experimental Study on TCM

“实验”虽然是现代科学研究常用的方法，然在我国却自古有之。古代学者王冲说“等类众多，行事比肩，略举较著，以定实验也”，颜之推说“昔在江南，不信有千人帐，及来河北，不信有二万斛船，皆实验也”，大凡此义均与现代科学意义上的experiment相通。照此，传统中医药学并非只是经验之学，而更充满实验的思想和方法。实验中医药学，将现代实验科学的方法和传统中医药学的实验方法融合起来，开拓现代实验生物学、医学和药物科学的新领域。

R228

A

1671-0258（2015）01-0012-03

张世霞，硕士，讲师，E-mail：zhshx19712005@126.com

穆俊霞，教授，硕士研究生导师，E-mail：mmjjxia39@sohu.com