直肠癌Miles术后造瘘口旁疝形成相关危险因素的临床分析

朱德意，王婷，左伟（.义乌市中医医院 肛肠科，浙江 金华 000；.义乌市中心医院 肿瘤科，浙江 金华 000；.象山第一人民医院 消化科，浙江 宁波 5700）

·临 床 经 验·

直肠癌Miles术后造瘘口旁疝形成相关危险因素的临床分析

朱德意1，王婷2，左伟3
（1.义乌市中医医院 肛肠科，浙江 金华 322000；2.义乌市中心医院 肿瘤科，浙江 金华 322000；3.象山第一人民医院 消化科，浙江 宁波 315700）

目的：探讨直肠癌Miles术后肠造瘘口旁疝形成的相关危险因素，为预防术后造瘘口旁疝的发生提供依据。方法：回顾性分析我科2005年3月-2008年3月118例行直肠癌Miles术患者的病例资料，选取可能影响造瘘口旁疝发生的14个相关因素进行单因素分析和多因素logistic回归分析，并对研究对象进行5年以上的随访。结果：118例患者中，86例术后5年发生造瘘口旁疝，发生率为72.88%。单因素分析结果显示：吸烟、体质量指数（BMI）、合并糖尿病、造口液化和/或感染、低蛋白血症、造口位置（腹膜内/外造口）的选择、术后严重腹胀、尿潴留及剧烈咳嗽与术后造瘘口旁疝的发生有关（P＜0.05）；进一步logistic回归分析显示：吸烟、BMI、合并糖尿病、造口液化和/或感染、造口位置（腹膜内/外造口）的选择、术后严重腹胀及剧烈咳嗽是Miles术后造瘘口旁疝发生的独立危险因素（P＜0.05）。结论：直肠癌Miles术5年后肠造瘘口旁疝的发生率较高；吸烟、BMI、合并糖尿病、造口液化和/或感染、造口位置（腹膜内/外造口）的选择、术后严重腹胀及剧烈咳嗽是直肠癌Miles术术后造瘘口旁疝形成的独立危险因素。

直肠癌Miles术；造瘘口旁疝；危险因素

造瘘口旁疝是指实施肠道造口手术后由于各方 面因素的影响导致腹腔内组织和/或器官突出于造口周围的人造通道中所形成的局部肿物，同时也是Miles术后常见的远期并发症之一，早期可无明显症 状或仅有造口周围皮肤的不适，随着疾病的发展，可 出现造口处肠管脱出，严重者可形成嵌顿性或绞窄性肠梗阻，给患者生理及心理上带来沉重的负担[1]，因此，如何正确认识与造瘘口旁疝的发生相关的危险因素具有重要的临床意义。本研究通过对义乌市中医院肛肠科2005年3月-2008年3月住院行直肠 癌Miles术后发生造瘘口旁疝的病例进行回顾性分析，以寻找与Miles术后发生造瘘口旁疝相关的高危因素，为预防Miles术后造瘘口旁疝的发生提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组118例直肠癌Miles术患者其中术后出现造瘘口旁疝86例（造瘘口旁疝），男54例，女32例，年龄36～78岁，平均（57.4±2.4）岁；术后未发生造瘘口旁疝32例（无造瘘口旁疝组），男19例，女13例，年龄33～74岁，平均（58.3±3.2）岁。所有患者均随访5年以上。

1.2 观察指标 观察研究对象的性别、年龄、吸烟史、体质量指数（BMI）、是否合并糖尿病、有无术前肠梗阻、手术方式、手术时间、有无低蛋白血症（白蛋白＜30 g/L）、造口液化和/或感染、造口位置（腹膜内/外造口）、术后严重腹胀、尿潴留及剧烈咳嗽等情况。

1.3 统计学处理方法 本组数据采用SPSS13.0软件包进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验；将单因素分析中P＜0.05的变量纳入logistic多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Miles术后造瘘口旁疝相关危险因素单因素分析 118例患者中，86例术后发生造瘘口旁疝，发生率为72.88%。单因素分析结果显示：吸烟、BMI、合并糖尿病、造口液化和/或感染、低蛋白血症、造口位置（腹膜内/外造口）的选择、术后严重腹胀、尿潴留及剧烈咳嗽与术后造瘘口旁疝的发生有关（P ＜0.05），见表1。

2.2 Miles术后造瘘口旁疝相关危险因素的logistic回归分析 logistic回归分析结果显示：吸烟、BMI、合并糖尿病、造口液化和/或感染、造口位置（腹膜内/外造口）的选择、术后严重腹胀及剧烈咳嗽是Miles术后造瘘口旁疝发生的独立危险因素（P ＜0.05），见表2。

3 讨论

造瘘口旁疝为直肠癌Miles术后造口出现的一种常见并发症，其发生与手术及患者自身状况密切相关[2]。有研究[3]证实：吸烟、BMI、糖尿病、造口位置（腹膜内/外造口）是切口疝发生的相关危险因素。本研究通过对118例直肠癌Miles患者结肠造口的临床资料进行回顾性分析，发现我科直肠癌Miles术5年后造瘘口旁疝发生率为72.88%。吸烟、BMI、糖尿病、造口液化感染、低蛋白血症、造口位置（腹膜内/外造口）、术后严重腹胀、尿潴留及剧烈咳嗽与造瘘口旁疝的发生有关；而性别、年龄、手术时间、手术方式、术前肠梗阻与术后造瘘口旁疝的发生无关。

造口为一种特殊类型的切口，造瘘口旁疝的发生也与多种因素有关：①多数有吸烟史的患者都有不同程度的肺功能受损，术后免疫力较差，易继发感 染，继而出现咳嗽甚至剧烈咳嗽，增加了腹腔内压力，容易导致切口疝的发生。有研究[4]报道，烟雾中 的尼古丁、CO等物质导致血管收缩，使红细胞携氧的能力下降，从而影响组织的愈合。②肥胖患者皮下脂肪较厚，腹壁肌肉相对薄弱，腹腔压力大；肥胖也增加了术中缝合造瘘口的难度，这些因素都增加了术后发生造瘘口旁疝的可能。Schreinemacher 等[5]研究发现，BMI≥30 kg/m2的患者造瘘口旁疝的发生率为25.8%。③糖尿病患者血糖升高导致细胞的代谢异常，伤口处纤维细胞功能减退，降低纤维母细胞和肉芽形成，组织修复能力减弱，免疫功能下降，微血管病变可进一步加重周围组织缺血低氧，一方面加重造口肠管与腹壁组织愈合不良[6]，另一方面易导致术后造口感染的发生[7]。④低蛋白血症患者纤维组织合成能力下降，并常有组织低氧水肿，这些因素都不利于造口的愈合，易于发生造瘘口旁疝。⑤造口液化、感染。作为造口的另一种并发症，造口液化、感染与造瘘口旁疝的发生密不可分，液化或感染处造口周围组织破坏较多，腹壁的强度减弱，二期愈合后瘢痕组织的不同程度增生及形成的腹壁缺损都破坏了腹壁的完整性，降低了腹壁的强度[8]。⑥造口位置的选择，经腹直肌的切口通过逐层间断缝合腹膜及切口两侧的腹直肌前鞘，使肌纤维发生纤维化和粘连，增强了腹直肌在保持腹壁完整性及韧度中的作用。李小腾等[9]通过对123例患者的对照研究发现，经腹直肌切口术后发生造瘘口旁疝的风险明显低于腹直肌旁切口。20世纪80年代开始Rongen等[10]首先报告采用腹膜外结肠造口，自后腹膜切口处顺壁层腹膜外转向腹前壁进行造口，一方面避免内疝，又可防止造瘘口旁疝形成，兼有造口肠段充盈时感觉和控制排便作用，但这种方法仍存在争论，且肥胖者及乙状结肠系膜或肠管较短者施行该手术有一定难度，常需要游离结肠脾曲以降低张力。另外，造口技术也对造瘘口旁疝的形成起着重要的作用，造口开孔过大，缝合层次不清，术中无菌操作不严格，造口时未将肠段及系膜妥善固定，术中麻醉不满意，强行牵拉，导致局部组织撕裂，都增加了造瘘口旁疝的风险。⑦术后严重腹胀和剧烈咳嗽会增加腹内压，使腹腔内脏器对造口周围腹膜进行冲击，促进疝的形成。

表1 Miles术后造瘘口旁疝相关危险因素单因素分析（±s）

表1 Miles术后造瘘口旁疝相关危险因素单因素分析（±s）

因此，我们认为，术前积极评估并改善肺功能，加强围手术期血糖的管理，手术前后积极纠正贫血及低蛋白血症；避免腹部开口过大，尽可能选择经腹直肌的腹膜外造口，并注意妥善固定造口肠段及系膜；术中严密缝合，加强无菌操作，避免造口感染；术后注意避免腹胀及剧烈咳嗽等腹压过大的因素，必要时可应用特制腹带加压包扎[11]，可积极预防Miles术后造瘘口旁疝的发生。

表2 Miles术后造瘘口旁疝logistic回归分析

[1] Kasperk R,Klinge U,Schumpelick V.The repair of large parastomal hernias using amidline approach and a prosthetic mesh in the sublay position[J] .Am J Surg,2000,179(3): 186-188.

[2] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学(上册)[M] .7版.北京: 人民卫生出版社,2008: 1284.

[3] 彭永海,杨倩,李洪永,等.腹腔镜术后切口疝的原因及防治对策[J] .腹腔镜外科杂志,2010,15(11): 841-843.

[4] 陈军,段炼,伍亚舟,等.直肠癌相关基因多态性及环境因素的影响因素分析[J] .中国卫生统计,2012,29(1): 115-119.

[5] Schreinemacher MH,Vijgen GH,Dagnelie PC,et al.Inci-sional hernias in temporary stoma wounds: a cohort study[J] .Arch Surg,2011,14(146): 94-99.

[6] 冠平.34例腹壁切口疝病因分析[J] .中国初级卫生保健,2010,24(8): 129-130.

[7] 王灵,张曲娣.普通外科手术切口感染的多因素分析[J] .实用医药杂志,2007,24(5): 521-523

[8] Hodgson NC,Mahhancer RA,Ostbye T,et al.The search for an ideal method of abdominal fascial closure: a meta-analysis [J] .Ann Surg,2000,231(3): 436-422.

[9] 李小腾,黄平,王锋,等.直肠癌Miles术后结肠造瘘口旁疝的预防[J] .中国现代手术学杂志,2010,14(5): 331-333.

[10] Rongen MJ,Dekker FA,Geerdes BP,et al.Secondary colop-er-inealpull through and double dynamic graciloplasty after Miles re-section) feasible,butwith a high morbidity[J] .Dis Colon Rectum,1999,42(6): 776-780.

[11] 姜波.两种腹带的临床应用比较[J] .护士进修杂志,2007,11(22): 181-182.

（本文编辑：丁敏娇）

Clinical analysis on risk factors of the colostomy hernia after rectal cancer Miles operations

ZHU Deyi1, WANG Ting2,ZUO Wei3.
1.Department of Anorectal,Yiwu City Chinese Medicine Hospital,Jinhua,322000; 2.Department of Tumor,Yiwu Central Hospital,Jinhua,322000; 3.Department of Gastroenterology,the First People’s Hospital of Xiangshan,Ningbo,315000

Objective:To research the risk factors related to colostomy hernia’s occurrence after rectal cancer Miles operations and provide a basis for the prevention of occurrence of postoperative colostomy hernia.Methods:Retrospective analysis of the clinical data of the 118 patients who received rectal cancer Miles operations in our hospital from March 2005 to March 2008.The 15 possible influencing factors of the colostomy hernia were analyzed by single factor analysis and logistic regression analysis,then we conducted a 5 years’ follow-up.Results:Among these 15 possible related factors of colostomy hernia’s occurrence,smoking,body mass index (BMI),combined diabetes,colostomy liquefaction/infection,lower proteinemia,the selection of colostomy position,severe abdominal distention,urinary retention and severe cough were related to postoperative colostomy hernia’s occurrence (P＜0.05).Logistic regression analysis showed that smoking,obesity,combined diabetes,colostomy liquefaction/infection,selection of colostomy position,severe abdominal distention and severe cough were significanly related with the colostomy hernia’s as dependent risk factors (P＜0.05).Conclusion:There is a high incidence of colostomy hernia for rectal cancer Miles operation 5 years later.Smoking,BMI,combined diabetes,colostomy liquefaction/infection,selection of colostomy position,severe abdominal distention and severe cough are significantly related with the colostomy hernia’s as dependent risk factors.

rectal cancer Miles operation; colostomy hernia; risk factors

R73.5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.05.013

2014-05-19

浙江省医学会临床科研基金资助项目（2011ZYC-A66）。

朱德意（1980-），男，浙江义乌人，主治医师。