远程指导型家庭病床对脑卒中偏瘫患者康复的作用

黄冠峰，朱海勇，王小同，霍鑫龙

（1.温岭市第四人民医院 内科，浙江 台州 317511；2.台州中心医院 急诊科，浙江 台州 317700；3.温州医科大学附属第二医院 康复中心，浙江 温州 325027；4.温岭市第一人民医院 神经内科三，浙江 台州 317511）

·临 床 经 验·

远程指导型家庭病床对脑卒中偏瘫患者康复的作用

黄冠峰1，朱海勇2，王小同3，霍鑫龙4

（1.温岭市第四人民医院 内科，浙江 台州 317511；2.台州中心医院 急诊科，浙江 台州 317700；3.温州医科大学附属第二医院 康复中心，浙江 温州 325027；4.温岭市第一人民医院 神经内科三，浙江 台州 317511）

目的：探讨综合性医院康复科主导的远程指导型家庭病床对脑卒中患者的康复疗效。方法：将60例卒中偏瘫患者随机分为家庭病床组和对照组，家庭病床组由本院康复科通过定期的远程视频指导患者及其陪护人员进行相关的医疗护理、康复训练及心理辅导，对照组仅接受常规社区康复治疗。分别于治疗前及治疗6个月后采用改良Barther指数评定（MBI）、Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）、Berg平衡量表评分（BBS）评定肢体功能恢复状况；采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分评价患者心理状况；于治疗14 d时运用调查问卷对2组患者的康复护理满意度进行评估。结果：治疗6个月后家庭病床组MBI、FMA、BBS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时HAMA评分、HAMD评分结果显示家庭病床组焦虑、抑郁程度较轻，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗14 d时满意度调查显示对照组相比远程指导型家庭病床组患者在疾病相关信息获取、夜间护理状况方面表现较差，且夜间安全感缺乏较明显，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：综合性医院康复科远程视频指导下个体化家庭病床对脑卒中患者 肢体功能与心理状态的恢复都优于单纯社区康复，新型网络指导技术作为医疗辅助手段值得推广。

脑卒中；家庭病床；康复模式；运动功能；心理干预

随着社会人口老龄化和生活模式改变，脑卒中发病率有增加趋势。脑卒中患者的发病率、病死率、致残率均较高，渡过卒中急性期的患者约60%～80%有不同程度的残疾，其中40%为严重残疾。因此早期的康复治疗越来越引起重视。正确、积极的康复治疗能促进卒中患者的功能恢复、减少并发症、降低致残率、提高生活质量[1-2]。随着网络技术的普及，新型的与网络结合的远程指导型康复治疗手段引起人们关注。本研究就远程指导型家庭病床在脑卒中康复期患者进行社区康复中的作用进行探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012年2月至2014年2月我院神经内科住院的60例患者，男35例，女25例，年龄52～87岁。均符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准，经颅脑CT或MRI确诊为出血性或缺血性脑卒中初次发病者，其中脑梗死48例，脑出血12例。患者出院时神志清醒、生命体征平稳，存有肢体功能障碍，偏瘫肢体Brunnstrom分级2级以上，无严重心、肝、肾等脏器病变，护理人员必须是患者直系亲属或长期护工。排除标准：发生脑卒中前有精神病史、失语、智能障碍、其他脑器质性病变合并心功能衰竭、其他疾病急性期。将患者随机分为新型家庭病床组和对照组各30例，2组在性别、病因、年龄、既往病史、受教育程度方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者一般情况比较（n=30，±s）

表1 2组患者一般情况比较（n=30，±s）

1.2 康复训练方法 2组患者出院前家属或陪护人员均接受培训指导，先观摩再操作。介绍患者功能恢复的相关康复训练及一般护理常识，现场边演示边介绍，力求其掌握康复要领。偏瘫患者注意健侧带动患侧主动运动，全瘫患者应给予被动运动，同时配合穴位按摩以防肌肉废用性萎缩。出院后家庭病床组接受第1个月每周1次、第2～第6个月每2周1次，共14次，每次45 min的视频指导。家庭病床组每次由具有专业老年医学、康复医学知识的医师团队给予相应视频指导及监督。每次指导为实时视频指导，患者根据指导医师要求展示康复进展，由指导医师根据康复程度指导下一步康复训练，力求患者及家属掌握要点。交谈中发现患者不良心理状态的存在，及时予以心理辅导。对照组仅接受常规治疗，未给予接继性医疗指导。观察时间为6个月，指导内容包括：医疗护理、康复训练纠正、心理辅导。在本阶段的康复过程中，运用相关量表进行测评，并采集数据进行统计分析。

1.2.1 医疗护理指导：①纠正不良的生活行为：适当运动锻炼，戒烟戒酒，建立合理饮食结构，低盐、低脂、低糖，控制体质量在标准范围内。②饮食服药：尽量坐位，难起床者可半卧位，避免误咽误呛，多食易消化食物，保持大便通畅；吸入性肺炎：勤翻身、勤拍背，指导自行咳痰，必要时吸痰；褥疮：勤按摩、勤翻身、勤换衣，保持皮肤清洁干燥。③专业治疗：控制高血压、强化降脂，控制血糖，适当抗凝；用药方面：遵循个体化，及时调整剂量，尽量消除再次发病风险。

1.2.2 训练内容：出院后家庭病床组予以简化康复 训练，具体操作由康复医师参照Brunnstrom治疗法 简化后进行指导，力求患者及家属掌握要点[3]，Bru-nnstrom分期由医师根据视频中患者表现来判断。① Brunnstrom I I期的治疗：练习呼吸吞咽进食，取良肢位，勤练床上被动及自我辅助运动，保持肩肘手和 髋膝踝的活动，练习坐位平衡；②Brunnstrom I I I期 和IV期的治疗：嘱家属予患者勤做按摩，每天练习上 肢支撑直至能支撑躯体坐起，下肢抬、蹬腿直至逐 渐站立，后练习站立平衡及迈步训练，尝试日常生 活活动训练，家属可适当予以协助；③Brunnstrom V 期和VI期的治疗：改善步态、侧方行走，加强患肢的精细动作能力、频率、速度[4]。嘱家属学习医师手法治疗，从远端逐渐向近端按摩。康复期间要注意防治各种偏瘫并发症，如半脱位、痛肩、误用综合征。运功功能康复训练完成后，根据患者不同阶段所需训练，以邮件传递形式发送本科室录制康复训练视频以巩固指导内容。对照组仅接受常规内科治疗，综合医院康复医师不参与后期康复指导。

1.2.3 心理辅导：针对卒中康复患者通常会出现的震惊期、否认期、抑郁期、反对独立期和适应期5个阶段[5]，医护人员掌握后应予针对性指导。①震惊期：一般采用解释、安慰的支持疗法，保持患者冷静，对康复抱有信心；②否认期：不宜将疾病的不良后遗症过早透露，应当鼓励患者积极参加康复训练，此过程中患者会对自身病情产生认识；③抑郁期：卒中患者抑郁主要表现为控制情绪能力较差，但由于多数伴有认知功能障碍，故思维广度受限，对自身躯体及周边事情感觉过敏，但易转移注意力，应当加强陪伴及转移其注意力，或投其所好专注于其他事情；④反对独立期：患者对躯体功能的残缺感到不公，转而依赖于社会或他人，应当鼓励患者加强康复锻炼减少并发症，家人及护理人员应改变引起患者无效情绪和行为的内部语言，使其产生新的行为基础，医护人员还可让康复较好的病友通过视频传授患者正面的信息；⑤适应期：患者有一定认知功能的改善，应当鼓励检查锻炼，巩固疗效。

1.2.4 观察指标评定：2组于治疗前及治疗6个月后采用改良Barther指数评定（modified barther index，MBI）、Fugl-Meyer运动功能评分（fugl-meyer assessment scale，FMA）、Berg平衡量表（berg balance scale，BBA）评价肢体功能恢复状况；于治 疗前及治疗6个月后采用汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）评分和汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）评分评价心理状况；于治疗后14 d运用康复护理满意度调查问卷针对患者在家庭病床康复中各项感受进行评估，比较两种康复方式对患者心理上的影响差异[6-9]。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以±s表示，2组间计量资料比较用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组肢体运动功能恢复状况 康复治疗前，2 组MBI、FMA、BBS评定，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组与自身治疗前比较，各评分差异有统计学意义（P＜0.05）；家庭病床组治疗后MBI、FMA、BBS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.2 2组心理状况变化 2组治疗前HAMA评分和HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组HAMA评分和HAMD评分均低于自身治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；家庭病床组治疗后HAMA评分和HAMD评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 2组患者治疗前后MBI、FMA、BBS评分比较（n=30，±s）

表2 2组患者治疗前后MBI、FMA、BBS评分比较（n=30，±s）

与同组治疗前比：aP＜0.05；与同期对照组比：bP＜0.05

表3 2组患者治疗前后HAMA及HAMD评分比较（n=30，±s）

表3 2组患者治疗前后HAMA及HAMD评分比较（n=30，±s）

与同组治疗前比：aP＜0.05；与同期对照组比：bP＜0.05

2.3 2组家庭护理满意度情况 治疗14 d时分别从服药管理、疾病相关信息获取、翻身翻背、白天护理状况、夜晚护理状况、白天安全感、夜晚安全感、陪护时间、康复训练强度、康复训练时间十个方面进行比较评价2组的护理满意度，结果显示家庭病床组在疾病相关信息获取情况、患者夜间护理状况和夜间安全感方面明显优于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；其余七项指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

3 讨论

近年来，随着脑卒中发病率的升高，我国脑卒中患者的康复问题受到广泛关注。由于卒中后康复训练和心理辅导对患者的致残率、发病率和病死率，以及长期的心理功能康复都有显著影响，这使得如何建立有效的脑卒中三级康复治疗网络显得尤为重要[10]。随着21世纪互联网的普及，互联网在医疗指导上的应用引起关注。本研究探索的是远程指导下家庭病床对患者功能康复和心理康复上的作用。家庭病床是以家庭作为护理场所，选择合适的病种，让患者在熟悉的环境中接受医疗和护理，既有利于促进患者的康复，又可减轻家庭经济和人力负担[11]。而远程指导型家庭病床，在原有基础上增加了专业性的康复、护理、心理辅导，使得家庭病床更具科学性和针对性。

表4 2组患者治疗14 d家庭护理满意度调查评分比较（n=30）

Brunnstrom法综合应用了中枢促进、外周和本体刺激，从协同动作入手，过渡到脱离协同，使四肢、手和手指逐步恢复其功能，深受神经生理学家肯定。本研究中，综合医院的康复医师及治疗师可通过远程视频了解患者康复进展，针对患者Brunnstrom不同分期特点，及时调整患者康复训练计划。对于I期 和I I期患者，康复治疗的首要目的是防止肢体肿胀、肌肉萎缩和关节活动度受限等并发症的出现。对于I I I期和IV期患者的患者，康复治疗的目的是抑制患侧躯体的痉挛，打破患肢的共同运动模式，尽量促进部分关节的独立运动。而对于V期和VI期患者，康复治疗的目的则是在原有基础上促进患侧肢体分离运动转化为正常运动模式，边巩固边熟练掌握生活技能。由于Brunnstrom分期治疗法对于家庭治疗患者有一定难度，本研究中采取简化方式指导患者，尽量使患者获得不同阶段较有针对性的训练即可。研究结果表明，新型家庭病床组患者治疗6个月时的肢体运动、躯体平衡能力较对照组提高，表明由综合医院远程指导的家庭病床康复训练可有效提高患者的肢体功能恢复，提高日后生活适应能力。

卒中患者在康复阶段通常经历以下几个心理康 复过程：震惊期、否认期、抑郁期、反对独立期和 适应期。我们的研究表明，在卒中早期，家庭病床组及对照组患者都存在明显的焦虑抑郁情绪，但是在治疗6个月后，家庭病床组情绪改善较为明显，显 示远程指导组患者能够较好地减轻焦虑、抑郁带来的心理负面影响，有利于卒中患者日后的社会功能、人际交往[12]。通过出院14 d后满意度调查问卷显示，对照组患者在疾病相关信息获取、夜晚护理状况及夜间安全感方面的满意度不如家庭病床组，这可能是由于脱离医护人员后出现的短期不适应和缺乏专业的医护人员宣教，以致家中护理人员夜间护理不足，对疾病认识不清。远程指导组患者由于获得了出院后的指导，以及具有对后期接受远程指导而产生的信心，使得个别项目心理状态较对照组要好。本研究通过定期视频调查，让医疗人员能及时发现患者心理、情感上的波动和隐患，可予针对性的心理辅导，这是传统社区康复所不具备的优势。

综上所述，远程指导型家庭病床对患者功能性康复和心理康复都具有正面意义，使患者从以往的被动接受治疗、护理转变为主动参与，对脑卒中偏瘫患者的恢复具有良好的促进作用。同时，及时掌握患者心理变化，做出针对性辅导，对患者的心理康复起到对症治疗的作用，使其最大限度地适应回归社会。这一新型康复模式既是对现有康复模式的补充，也是未来康复领域的一个探索方向。

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（本文编辑：吴彬）

The rehabilitative effects on stroke patients of hospital at home under remote guidance

HUANG Guanfeng, ZHU Haiyong,WANG Xiaotong,HUO Xinlong.
1.Department of Medcine,the Fourth People’s Hospital of Wenling,Taizhou,317511; 2.Department of Emergency,the Central Hospital of Taizhou,Taizhou,317700; 3.Center of Neurology and Rehabilitation,The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 4.Department of Neurology,the First People’s Hospital of Wenling,Taizhou,317511

Objective:To evaluate the physical and psychological rehabilitative effects on stroke patients in hospital at home service under remote guidance.Methods:Sixty patients were randomly divided into remote guidance group (RG) or normal hospital at home group (NH).The RG patients recieved a termly remote guidance from the physicians after discharge,including medical care,rehabilitation training and psychological counseling.The physical and psychological rehabilitative effects were evaluated by MBI (modified barther index),FMI (fugl-meyer assessment scale),BBA (berg balance scale),HAMA (hamilton anxiety scale) and HAMD (hamilton depression scale) scales after 6 months therapy,and by satisfaction survey after 14 days.Results:The RG group manifested better results of the MBI,FMI,BBA,HAMA and HAMD scales results (P＜0.05).Patients in NH group reflected dissatisfaction of night care and information acquisition,they feel more insecurity at night (P＜0.05).Conculsion:Hospital at home service under remote guidance has better effect in physical and mental rehabilitation on the stroke patients.New network technology as a medical aid guide is worth popularizing.

cerebral vascular accident; hospital at home; rehabilitation mode; motor function; psychological intervention

R743.3

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.05.016

2014-12-18

黄冠峰（1979-），男，浙江台州人，主治医师。