宫腔粘连发生的相关危险因素分析

朱望爱，屈王蕾，郝培培，吕杰强（温州医科大学附属第二医院 妇科，浙江 温州 325027）

·论 著·

宫腔粘连发生的相关危险因素分析

朱望爱，屈王蕾，郝培培，吕杰强
（温州医科大学附属第二医院 妇科，浙江 温州 325027）

目的：探讨引起宫腔粘连的相关危险因素，为临床上预防宫腔粘连提供参考。方法：回顾性分析40例宫腔粘连患者和44例非宫腔粘连患者的临床资料，应用SPSS18.0软件进行非条件logistics回归分析。结果：宫腔操作中，妊娠相关的无痛人流和难免流产刮宫与宫腔粘连的发生有显著性关系（0R 8.172，95%CI 2.923～22.845；0R 0.047，95%CI 1.031～111.004）。结论：妊娠期宫腔内操作是导致宫腔粘连发生的主要原因，其中无痛人流、难免流产刮宫为宫腔粘连发生的主要危险因素。

宫腔粘连；危险因素；回归分析

宫腔粘连是指由于子宫内膜受损伤后修复障碍，形成宫腔部分或全部粘连的现象，其可导致月经量减少，闭经，甚至不孕等临床问题，严重影响育 龄妇女的生殖健康[1]。目前临床上认为，大多数的宫 腔粘连形成主要与宫腔操作损伤子宫内膜有关[2]，其次是感染、低雌激素状态等。但造成宫腔粘连的原因众多，即使是宫腔操作，子宫在不同的状态下，其造成宫腔粘连的结局也会有不同。因此，本研究通过对宫腔粘连患者进行问卷调查及电话随访进行资料收集，探讨诱发宫腔粘连的相关危险因素，以期为预防宫腔粘连的发生提供临床指导。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2014年2月至2014年8月于温州医科大学附属第二医院妇科微创治疗中心因宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、不孕等原因行宫腔镜诊治的患者共84例。将宫腔镜检查确诊为宫腔粘连的40例患者定为研究组，年龄22～51岁，平均（34.2±8.8）岁；同期宫腔镜检查为非粘连44例患者，包括子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、正常宫腔、纵隔子宫等，定为对照组，年龄21～47岁，平均（31.3±5.7）岁。

1.2 调查方法及内容 采用门诊问卷调查、回顾性电话随访的方式，收集患者年龄、文化程度、经济状况、月经史、既往生育史、产次、首次妊娠年龄、剖宫产史、药物流产次数、难免流产、无痛人流史、子宫内膜息肉切除史、子宫黏膜下肌瘤切除史、诊断刮宫史等资料，对主要项目进行赋值，变量赋值方法见表1。

表1 相关因素logistic回归分析的变量赋值

1.3 统计学处理方法 采用SPASS18.0统计软件进行数据处理。针对可能引起宫腔粘连的因素先进行单因素logistic分析，对有统计学意义的因素（P＜0.01），再进行多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口统计学特征与宫腔粘连的关系 将年龄、文化程度、经济状况分别引入非条件logistic回归模型的单因素分析，结果显示年龄、文化程度和经济状况均与宫腔粘连无显著性关系（P＞0.05）。见表2。

2.2 既往史与宫腔粘连的关系 将孕次、产次、有无节育环、有无盆腔炎分别引入非条件logistic回归模型单因素分析，结果显示产次与宫腔粘连的发生有显著性关系（P＜0.01）。见表3。

2.3 宫腔操作与宫腔粘连的关系 将妊娠相关的宫腔操作（无痛人流、有痛人流、难免流产刮宫、胎物残留刮宫及剖宫产史）和非妊娠相关的宫腔 操作（子宫内膜息肉切除史、子宫黏膜下肌瘤切除史、诊断性刮宫史）分别引入非条件logistic回归模型单因素分析，结果显示无痛人流和难免流产刮宫与宫腔粘连的发生有显著性关系（P＜0.01）。见表4。

2.4 多因素logistic回归分析 将单因素分析中有显著性意义的因素（P＜0.01），即产次、无痛人流、难免流产刮宫引入回归模型进行多因素logistic分析，用前进法逐步分析，最后进入回归模型的是无痛人流史、难免流产刮宫。见表5。

表2 人口统计学特征与宫腔粘连关系的单因素分析

表3 既往史与宫腔粘连关系的单因素分析

表4 宫腔操作与宫腔粘连关系的单因素分析

表5 多因素logistic回归分析

3 讨论

正常的月经周期中，子宫内膜在雌、孕激素的周期性作用下，可以完全再生。目前认为，月经来潮 前雌、孕激素撤退，引发大量的分子、细胞级联反应，导致子宫内膜功能层脱落和出血，其后随着雌激素水平的逐渐增加，子宫内膜和间质细胞迅速再生修复创面，重塑内膜。子宫内膜基底层在月经期脱落时保持完整，是内膜能周期性完全再生的前提条件。本研究发现无痛人流、难免流产刮宫等宫腔操作与宫腔粘连的发生呈正相关，这与吴琼蔚等[3]研究报道一致。在清宫过程中，吸刮时贴宫壁太近，负压过高或者吸刮时间过长，破坏了子宫内膜基底层，导致子宫内膜上皮、间质细胞的再生障碍，新生血管的形成受损，内膜难以实现自我修复。宫腔前后壁出现炎症反应，进而可发生纤维化、瘢痕化，宫腔因缺乏内膜覆盖，形成宫腔粘连[4]。因此，医生在进行宫腔操作时应严格掌握指征，同时手术时一定要动作轻柔，避免过度反复吸刮内膜。

本研究亦发现非妊娠状态下宫腔操作（包括子宫内膜息肉切除史、子宫黏膜下肌瘤切除史、诊断性刮宫史）与宫腔粘连无显著相关，而妊娠状态下的宫腔操作（无痛人流、难免流产刮宫）与宫腔粘连的发生呈正相关，且有统计学意义（P＜0.05），提示妊娠状态下的宫腔操作更容易导致术后粘连的发生。Dawood等[5]也有类似的报道。究其原因，首先考虑妊娠状态下，内膜基底层损伤的风险较非妊娠状态下大大增加。妊娠期的子宫在孕激素的作用下变得软、充血，子宫内膜间质疏松、水肿、蜕膜样改变，吸、刮宫过程中，极易损伤内膜基底层甚至到达肌层。其次，妊娠期母体为适应胚胎免疫能力下降，M2巨噬细胞和上皮内T细胞受到抑制[6]， 此时行刮宫术易造成感染的发生，进一步加剧子宫内膜损害，上皮、间质细胞的再生障碍，新生血管的形成受损，裸露区无法快速上皮化，最终导致宫腔粘连的发生。妊娠期的高雌激素状态在宫腔粘连中的作用一直存在争议。虽然大部分研究认为，雌激素有利于内膜的增生和修复，但Ashcroft等[7]提出了相反的观点。他们认为雌激素对TGF-β有上调作用。而大量研究显示，TGF-β是启动和终止组织修复的一种细胞因子，能诱导、促进间质细胞分化、增殖、分泌细胞外基质相关成分。TGF-β表达上调使细胞外基质和纤维蛋白沉积增加，参与组织粘连的形成。妊娠状态下，母体处于高雌激素状态，过高的TGF-β使间质细胞过度增生、分化，细胞外间质和纤维蛋白过度增生，瘢痕化，最终导致粘连的发生。

本研究进一步发现妊娠状态下的宫腔操作中，不同操作方式对于宫腔粘连的发生具有差异性。在多因素分析中，无痛人流成为主要的危险因子（OR= 8.172），且差异有统计学意义（P＜0.05）。沈化及[8]指出，在药物麻醉患者意识消失无痛的状态下进行宫腔手术，用药后子宫收缩受到影响，子宫变软，手术操作者手感不灵敏，加上手术时反复吸刮容易损伤内膜，且患者无意识也无法判断手术操作不当带来的表现，从而导致术后更容易并发宫腔粘连。

另外，不同的妊娠状态在进行宫腔操作时亦有不一样的结果。本研究发现因难免流产行刮宫术后，患者宫腔粘连的发生率显著升高（OR值为10.699，P ＜0.05）。早有学者发现，难免流产患者的血清和刮出的胚胎组织物中，表皮生长因子（EGF）的表达率与人工流产组相比明显降低[9]，而EGF的缺乏将导致流产后内膜再生障碍，此时行刮宫术，更易造成损伤的基底层因无内膜覆盖导致宫腔粘连的形成。另外难免流产与多种因素有关，如生殖道感染、抗精子抗体、染色体异常[10]等，其中生殖道感染是导致难免流产的主要原因，感染会影响宫腔创面的愈合，其造成宫腔粘连的可能更大，故出现难免流产的患者，应引起重视，及早查明流产原因，尽量避免复发性难免流产的发生。

综上所述，宫腔粘连的发生与宫腔操作密切相关，其中无痛人流和难免流产刮宫是造成宫腔粘连的主要危险因素。因此，适当的宣教，提高女性避孕的意识，减少意外怀孕，是防范宫腔粘连的根本措施。如何提高临床医师的操作技能，尽量减少内膜的损伤，及如何在损伤后促进内膜修复、防止瘢痕形成需要我们进一步探讨。虽然本研究样本例数有局限性，需有待扩大研究，但为我们下一步的研究提供了方向。

[1] Kodaman PH,Arici A.Intra-uterine adhesions and fertility outcome: how to optimize success?[J] .Curr Opin Obstet Gynecol,2007,19(3): 207-214.

[2] 徐芳,沈晓露,郑园园,等.影响宫腔镜下宫腔粘连分离术为主综合治疗疗效相关因素分析[J] .温州医学院学报,2013,43(4): 245-248.

[3] 吴琼蔚,谢晖亮,马成斌,等.宫腔粘连 767 例临床分析[J] .实用妇产科杂志,2014,30(5): 354-357.

[4] Yu D,Wong YM,Cheong Y,et al.Asherman syndrome-one century later[J] .Fertil Steril,2008,89(4): 759-779.

[5] Dawood A,Al-Talib A,Tulandi T.Predisposing factors and treatment outcome of different stages of intrauterine adhe-sions[J] .J Obstet Gynaecol Can,2010,32(8): 767-770.

[6] Hansen PJ.Maternal immunological adjustments to pregnan-cy and parturition in ruminants and possible implications for postpartum uterine health: Is there a prepartum-postpar-tum nexus?[J] .J Anim Sci,2013,91(4): 1639-1649.

[7] Ashcroft GS,Dodsworth J,Van Boxtel E,et al.Estrogen ac-celerates cutaneous wound healing associated with an in-crease in TGF-β1 levels[J] .Nat Med,1997,3(11): 1209-1215.

[8] 沈化及.无痛人工流产术后宫颈及宫腔粘连分析[J] .检验医学与临床,2011,8(7): 837-838.

[9] 王少为,王渠源.表皮生长因子及其受体与流产关系的探讨[J] .中国实用妇科与产科杂志,1997,13(5): 285-286.

[10] 乐杰.妇产科学[M] .7版.北京: 人民卫生出版社,2010: 84.

（本文编辑：吴健敏）

Analysis of the correlated risk factors of intrauterine adhesion

ZHU Wang’ai,QU Wanglei,HAO Peipei,LV Jieqiang.
Department of Gynecology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Objective:To investigate the related risk factor of intrauterine adhesion for clinical prevention of intrauterine adhesion.Methods:The clinical data of 40 patients with intrauterine adhesion and 44 without intrauterine adhesion patients were retrospectively enrolled.Unconditioned logistic analysis was used to analyze the possible risk factors with the aid of SPSS 18.0 software.Results:There were significant differences in risk factors such as the history of painless abortion,inevitable abortion between case group and control group (OR 8.172,95%CI 2.923～22.845; OR 0.047,95%CI 1.031～111.004).Conclusion:The primary risk factor for intrauterine adhesion is endometrial lesion assiociated with pregnancy termination.The history of painless abortion,is the main risk factors of intrauterine adhesion.

intrauterine adhesion; risk factors; regression analysis

R711

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.05.006

2014-11-19

浙江省医药卫生平台计划重点资助项目（No2014ZD A016）。

朱望爱（1989-），女，浙江温州人，硕士生。

吕杰强，主任医师，教授，Email：jieqianglu@126.com。