CT灌注成像对颅脑创伤病灶周围血流灌注的鉴别意义

戴君侠，孙军，陈茂华

（温州医科大学定理临床学院 温州市中心医院 神经外科，浙江 温州 325000）

·临 床 经 验·

CT灌注成像对颅脑创伤病灶周围血流灌注的鉴别意义

戴君侠，孙军，陈茂华

（温州医科大学定理临床学院 温州市中心医院 神经外科，浙江 温州 325000）

目的：探讨CT灌注成像（CTP）对颅脑创伤病灶周围组织血流灌注情况的鉴别意义。方法：对头颅CT扫描提示有脑挫裂伤病灶，且病灶周围存在低密度影的颅脑创伤患者79例行CTP检查，将每例的平均通过时间（MTT）、局部脑血流量（rCBF）、局部脑血容量（rCBV）等参数值和格拉斯哥预后评分（GOS）进行比较分析。结果：CTP显示创伤周围脑组织低灌注42例（占54.4%），高灌注35例（占44.3%），2例未见明显脑组织灌注异常。低灌注（rCRF、rCBV降低，MTT延长）者预后较差。结论：对CT检查发现颅脑创伤病灶周围低密度影患者进一步行CTP检查，能使临床医师了解脑组织局部血流灌注情况并且预测颅脑创伤患者的预后。

颅脑创伤；CT灌注成像；血流动力学；预后

近些年，CT灌注成像（CT perfusion，CTP）技术不断发展和完善，该技术通过平均通过时间（mean transfertime，MTT）、局部脑血流量（region cerebral blood flow，rCBF）、局部脑血容量（region cerebral blood volume，rCBV）等指标客观反映组织的血流动力学以及病理生理改变，因此，CTP被用于脑、肺、肝脏、胰腺及肾脏等器官疾病的临床诊治当中。应用CTP对颅脑创伤血流动力学的改变进行观察是颅脑创伤研究中新近发展的一个方向[1]。颅脑外伤患者在原发性脑损伤的基础上发生脑水肿，头颅CT表现为损伤组织周围低密度影。颅脑损伤亦使脑血管损伤、脑组织受压，导致脑血管收缩，引起脑缺血甚至脑梗死，头颅CT上亦表现为损伤脑组织周围低密度影。本研究对CT显示损伤脑组织周围低密度影的颅脑损伤患者进行CTP检查，了解创伤性颅脑损伤后脑局部血流的异常，探讨CTP对颅脑创伤周围血流动力学的鉴别意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年4月-2014年4月在我院治疗的头颅CT扫描提示有脑挫裂伤病灶，且病灶周围存在低密度影的颅脑创伤患者79例，其中男61例，女18例，年龄20～79岁，平均42.5岁，伤后至入院平均2.2 h。其中一侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿33例，双侧额叶脑挫裂伤28例，一侧额叶脑挫裂伤10例，一侧颞叶脑挫裂伤7例，一侧额颞硬膜外血肿伴对侧脑挫裂伤1例。入院格拉斯哥昏迷指数评分（GCS）：≤8分36例，8～12分43例。手术清除血肿和脑挫裂伤组织并去骨瓣减压68例，在医院死亡1例，病情加重自动出院后在家中死亡5例。

1.2 方法

1.2.1 病例分组：79例患者行头颅CTP检查，1周内检查者31例，2周内检查者48例。根据CTP结果，将病例分成高灌注组、低灌注组以及无灌注异常组。

1.2.2 影像学检查：CT机采用西门子公司SOMATOM Definition Ast 64排螺旋CT扫描机，通过高压注射器从肘静脉以4 mL/s的速度灌注造影剂碘克沙醇50 mL+0.9%氯化钠溶液30 mL，开始注药的同时，选择CT平扫定位病变层面进行持续41.5 s的单层连续动态扫描，扫描速度为3层/0.5 s。扫描条件为层厚10 mm，间距10 mm。在获得的CTP图像上将病变侧感兴趣区（region of interest，ROI）4～6处与对侧相应部位区域进行比较，通过维后处理工作站（GEAW4.2）计算出MTT、rCBF、rCBV等参数。

2 结果

对79例患者进行CTP检查后，出现rCBF、rCBV降低，MTT延长，创伤病灶及术区周围脑组织低灌注42例（见图1）；创伤病灶及术区周围脑组织高灌注35例，表现为rCBF、rCBV增高区（见图2）；2例未见明显脑组织灌注异常。

图1 左侧额叶损伤病灶周围低灌注病灶CTP图像

图2 左侧额叶损伤病灶周围相对高灌注病灶CTP图像

对79例患者进行GOS评分以评估预后，评分标准：5为恢复良好，尽管有轻度缺陷；4为轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3为重度残疾，日常生活需要照料；2为植物生存，仅有最小反应 （如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1为死亡。将良好和轻度残疾定义为治愈/好转，重度残疾、植物状态及死亡定义为未愈，创伤病灶及术区周围脑组织低灌注的患者预后较差，6例死亡患者皆为低灌注患者。经统计分析，高灌注患者与低灌注患者治愈率差异有统计学意义（P＜0.05），高灌注患者相对于低灌注患者预后好，见表1。

表1 颅脑创伤周围脑组织灌注与预后的关系

3 讨论

颅脑外伤引起脑血管痉挛、脑血液流变学异常、神经递质过度释放，导致血管收缩、脑组织缺血低氧。加之脑损伤时血管内皮细胞受损，Ca2+激活磷脂酶A2生成过多，贝前列腺素（PGI2）生成减少，加剧微循环血流灌注的减少，甚至出现“无再灌注现象”，加重受伤脑组织缺血和水肿[3]。正常情况下脑组织CBF为（50±10）mL/（100 g·min），当CBF降到18～20 mL/（100 g·min）时，脑皮层诱发电位减低，脑电波逐步消失，CBF降至15 mL/（100 g·min）时，脑皮层诱发电位和脑电波完全消失[5]，此时脑细胞仍然存活，但功能消失。此时如果及时增加该区域脑组织的血流灌注可使此区域内的神经细胞恢复功能。而过度灌注会增加对脑组织的损伤，导致脑组织肿胀、坏死、出血[6]，在应用药物的时候必须避免过度灌注对脑组织的损伤。

与非对比CT扫描相比，CTP有利于观察颅脑外伤病灶周围脑组织血流灌注状态，通过灌注参数和图像半定量、直观地显示局部脑组织缺血性损伤及过度灌注造成的损伤，早期发现病灶的部位和微循环改变的范围[7]。对于CTP检查的时机不推荐创伤后1周内，此时处于水肿高峰期，可能加重脑水肿，一般在水肿高峰期过后即颅脑创伤后1～2周进行。国外的一项针对颅脑创伤病灶血流灌注的研究[8]表明灌注血流的高低对患者的预后有重要影响。本项研究79例患者中42例创伤病灶周围脑组织低灌注，37例高灌注，通过后期预后评价，低灌注患者预后较高灌注患者差。

颅脑灌注成像技术有助于帮助神经外科医师了解脑组织局部血流动力学状态，对颅脑创伤病灶周围病灶微循环障碍的诊断具有重要意义[9]，并在此基础上给予低灌注患者及时改善循环治疗，改善患者的认知及肢体功能。在颅脑创伤早期，增加脑组织灌注易增加再出血风险，应用改善微循环药物一般在发病10～14 d后，并且要通过头颅CT严密观察颅内血肿的情况。国外的一项研究[10]通过CTP证实，局灶性的脑组织损伤相比较弥漫性的脑组织损伤，有更加明显的脑灌注障碍，采取亚低温及增加灌注等治疗手段对抗局部脑血流灌注障碍，临床上可获得明显的疗效。本研究对低灌注组与高灌注组的预后进行比较，显示高灌注组患者预后较好，因此能够尽早了解TBI后脑循环障碍的发生、发展和血液流变学的改变，有利于及时对TBI患者采取改善脑微循环的措施，提高颅脑损伤患者的疗效，从而减少后遗症的发生率。

[1] 刘科, 方波, 胡晞, 等. 创伤性颅脑损伤CT灌注成像的临床应用[J]. 创伤外科杂志, 2010, 12(6): 500-503.

[2] Fainardi E, Borrelli M, Saletti A, et a1. Assessment of acute spontaneous intracerebral hematoma by CT perfusion imaging[J]. J Neuroradiol, 2005, 32(5): 333-336.

[3] 孟强. 单胺类神经递质与缺血性脑损伤[J]. 国外医学: 脑血管疾病分册, 1998, 6(2): 71-74.

[4] 孙祥荣, 郭富强, 陶克言, 等. 脑出血患者CT灌注成像的研究[J]. 中华神经医学杂志, 2009, 8(3): 295-301.

[5] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2012: 845.

[6] 许方洪, 陈伟建, 杨运俊, 等. 早期缺血性脑梗死CT灌注及血管成像[J]. 温州医学院学报, 2007, 37(6): 549-552.

[7] Miles KA. Brain perfusion:computed tomography applications[J]. Neuroradiology, 2004, 46(Suppl 2): 194-200.

[8] Bendinelli C, Bivard A, Nebauer S, et al. Brain CT perfusion provides additional useful imformation in servere traumatic brain jnjury[J]. Injury, 2013, 44(9): 1208-1212.

[9] Huang AP, Tsai JC, Kuo LT, et al. Clinical application of perfusion coumputed tomography in neurosurgery[J]. J Neurosurg, 2014, 120(2): 473-488.

[10] Honda M, Sase S, Yokota K, et al. Early cerebral circulation disturbance in patients suffering from different types of severe traumatic brain injury: a xenon CT and perfusion CT study[J]. Acta Neurochir Suppl, 2013, 118: 259-263.

（本文编辑：丁敏娇）

The distinguishing meaning of CT perfusion on the blood perfusion of the area of cranio-cerebral traumafocus

DAI Junxia, SUN Jun, CHEN Maohua. Department of Neurosurgery, Wenzhou Central Hospital, Dingli Clinical College of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325000

Objective: To explore the distinguishing meaning of CT perfusion (CTP) on the blood perfusion condition of the area of cranio-cerebral trauma focus. Methods: CT scanning was used in the patients with different cranio-cerebral trauma. Furthermore, CTP was used to examine those lesions with low-density shadow surrounding, while an analysis of the parameters of mean transit time (MTT), regional cerebral blood flow (rCBF) and regional cerebral blood volume (rCBV), and a comparison of patient prognoses were also conducted. Results: CT scan showed low-density focus of the brain parenchyma around the site of the trauma in 79 cases; CT perfusion parameters showed hypo-perfusion of the brain tissue around the trauma in 42 cases (54.4%), high perfusion in 35 cases (44.3%), while there were no obvious brain tissue perfusion abnormalities in 2 cases. Prognosis of low perfusion was poorer. Conclusion: CT examination should apply further CTP in the case of those patients who have been found to display low-density shadow around their cranio-cerebral trauma, in order to help clinicians to better understand the local haemodynamic state of the brain tissue. This has great signifcance on the diagnosis of focus microcirculation disturbance of cranio-cerebral trauma.

cranio-cerebral trauma; CTP; haemodynamic state; prognosis

R651.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.09.016

2014-11-27

戴君侠（1985-），男，浙江温州人，住院医师。