慢性酒精性胰腺炎、腺管结石致糖尿病1例并文献复习

2015-12-26祁范范周亚茹

河北医科大学学报 2015年7期

关键词：酒精性胰腺炎结石

杨　昱，雷　营，祁范范，王　雪，刘　岩，周亚茹

(河北医科大学第三医院内分泌科，河北省骨科生物力学重点实验室，河北石家庄 050051)

慢性酒精性胰腺炎、腺管结石致糖尿病1例并文献复习

杨昱，雷营，祁范范，王雪，刘岩，周亚茹*

(河北医科大学第三医院内分泌科，河北省骨科生物力学重点实验室，河北石家庄 050051)

[关键词]糖尿病；胰腺炎，酒精性；结石

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.002

因胰腺外分泌功能受损(包括胰腺炎、胰腺切除、胰腺感染、胰腺肿瘤等)引起的糖尿病，属于特殊类型糖尿病。我院收治1例慢性酒精性胰腺炎、胰管结石继发的特殊类型糖尿病患者，现报告如下。

患者，男性，37岁，因间断上腹痛5年于2014年6月入院。患者5年前无明显诱因上腹痛，呈间断性，向腰部放散，有束带感，无恶心、呕吐，无发热、黄染，未重视。2014年6月患者上述症状加重，于我院行胰腺CT检查结果显示：胰腺多发钙化，胰管内结石，胰腺占位(图1)。遂于我院住院治疗。患者既往体健，无糖尿病家族史，无长期进食木薯史。饮酒史20年，平均300 g/d，未戒酒，家族中无类似病史。查体：生命体征平稳，体质量指数15.43，心肺查体未见明显异常，腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，双足背动脉搏动好。血常规：白细胞2.43×109/L，血红蛋白11.40 g/L，余未见明显异常。尿常规、血凝分析、淀粉酶、甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、铁蛋白、糖类抗原CA125、 CA199未见明显异常。生化指标：丙氨酸转氨酶57 U/L，天冬氨酸转氨酶78 U/L，γ-谷氨酰转移酶302 U/L，葡萄糖7.74 mmol/L，脂肪酶530 U/L。住院期间患

者监测空腹血糖波动在8～10 mmol/L，餐后血糖波动在7.2～22.1 mmol/L，糖化血红蛋白6.1%，尿微量白蛋白/肌酐<2.1 mg/mmol。谷氨酸脱羧酶抗体(-)。胰腺CT增强扫描：①胰腺异常改变，考虑慢性胰腺炎伴钙化，假囊肿形成可能性大；②胆囊壁增厚；③肝脏密度减低，肝左叶异常强化影，考虑血管瘤可能性大。胰腺MRI扫描+增强示：①胰腺改变，考虑慢性胰腺炎，伴假囊肿；②胆囊壁稍增厚；③肝左叶异常信号。诊断：①其他特殊类型糖尿病；②慢性胰腺炎，胰腺管结石；③胰腺假性囊肿；④肝脏血管瘤。入院后给予门冬胰岛素联合甘精胰岛素皮下注射降糖、胰酶肠溶胶囊改善消化不良、异甘草酸镁保肝降酶治疗，患者血糖控制良好，肝酶降至正常。之后将降糖方案改为阿卡波糖50 mg，3次/d治疗，患者空腹血糖波动在7～8 mmol/L，餐后血糖波动在11～13 mmol/L；联合天麦消渴片0.24 g，2次/d治疗后，患者空腹血糖波动在6～7 mmol/L，餐后血糖波动在8～10 mmol/L，血糖控制良好。

图1　酒精性胰腺炎继发糖尿病患者腹部CT 图

讨论该例患者诊断为其他特殊类型糖尿病，慢性酒精性胰腺炎。酒精性胰腺炎所致继发性糖尿病的诊断标准为：①糖尿病；②慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)；③发病前有至少5年以上的饮酒史，且每日酒精摄入量不低于50 g[1]。

该病需与慢性纤维钙化性糖尿病(fibrocalculous pancreatic diabetes，FCPD)相鉴别。FCPD于1959年由Zuidema首次描述[2]，为起因于热带地区的一种病因不明的非酒精性慢性胰腺炎，又被称为热带慢性胰腺炎、热带钙化性胰腺炎、青少年胰腺炎综合征、亚非胰腺炎和热带胰源性糖尿病。Mohan等[3]于1998年建议将继发于纤维钙化性胰腺炎的糖尿病称为FCPD。FCPD的诊断标准为[4]：(1)多发生于热带国家或地区； (2)血糖达到糖尿病诊断标准；(3)存在CP的证据，腹部X线片可见胰腺钙化或者存在以下4点中的3点：①自幼腹痛；②超声、CT、内镜逆行胰胆管造影示胰管扩张；③脂肪泻；④粪便糜蛋白实验提示胰腺功能异常，并除外酒精性或其他原因导致的慢性胰腺炎。目前FCPD发病最多的是印度南部，约0.019%(1∶5 200)，占当地确诊糖尿病患者的0.36%[3]。目前我国已报道53例，于广东、广西、海南、四川分布较多，其他地区则表现为散发。

本例患者无久居热带地区经历，无脂肪泻，有大量饮酒史，存在慢性胰腺炎、糖尿病，故慢性酒精性胰腺炎诊断明确，该患者腹部CT可见全胰腺弥漫性钙化，实属罕见。此患者系因胰腺弥漫性钙化，影响胰腺的内分泌和外分泌功能，导致胰腺功能紊乱，出现血糖异常，根据美国糖尿病协会( American Diabetes Association，ADA)的最新分类方法，由于胰腺的外分泌功能受损(包括胰腺炎、胰腺切除、胰腺感染、胰腺肿瘤等)引起的糖尿病，称为特殊类型

糖尿病。据报道，特殊类型糖尿病在西方的发病率为5%～10%，75%～80%由慢性胰腺炎引起[5]。国内报道较少。

特殊类型糖尿病的血糖控制目标与1型糖尿病、2型糖尿病相同[5]。ADA建议糖化血红蛋白控制不低于7%，但由于此型患者日常生活不规律、饮酒量大、消化吸收不良，血糖常难以达标。此外，由于CP患者胰高血糖素分泌不足[6]，血糖常表现出明显的脆性，故降糖目标应注意遵循个体化原则，避免出现低血糖。

CP与胰腺癌之间的相关性目前尚存在争议。一项荟萃了6个队列研究和一项病例对照研究的Meta分析[7]结果显示，与正常对照组相比，CP患者胰腺癌的发生风险为正常对照组的13.3倍，且在热带国家或地区更易发生[8]。Chari等[9]报道，1% CP致糖尿病患者在达到糖尿病诊断标准3年内会发生胰腺癌。新发糖尿病可能是胰腺癌的预警信号或早期症状之一，尤其是在低体质量的中年糖尿病人群或没有糖尿病家族史的老年糖尿病患者[10]。Kolb等[11]研究显示，CP致糖尿病患者中外周血及癌组织中胰高血糖素与胰岛素比值明显增高(切点为≥7.4 ng/mU)，可能对胰腺癌的发生有提示意义。丹麦的一项研究认为，酒精性与非酒精性胰腺炎在发展为胰腺癌或其他癌的癌变率上未发现存在差异[12]。

CP所致糖尿病的治疗，需解决包括营养支持和控制血糖在内的胰腺外分泌和内分泌双重问题。营养方面，提倡少量多餐，低盐低脂，多食纤维丰富的食物。CP所致糖尿病患者常伴有吸收不良，体型消瘦，所以不应严格限制能量摄入。胰酶替代治疗可以改善吸收不良，控制脂肪泻及避免因脂溶性维生素(包括维生素A、D、E、K)缺乏导致的营养和代谢并发症。此外，胰腺外分泌功能不全者，肠促胰激素分泌不足，补充胰酶还可以改善肠促胰激素分泌[13]，改善胰岛素分泌，进而改善糖耐量。戒酒可以改善胰腺内分泌功能。

降糖药物治疗方面，目前尚无统一标准。磺脲类促泌剂可能造成胰腺β细胞功能的过早衰竭，目前不提倡应用于特殊类型糖尿病患者。Li等[14]认为，胰岛素和胰岛素促泌剂可能增加胰腺癌发生的风险，而二甲双胍可以减轻此类风险，因此二甲双胍可作为CP所致糖尿病的一线治疗。但国内学者郭妍等[15]指出，中国的CP患者以酗酒者居多，故不提倡应用二甲双胍，以避免发生乳酸酸中毒。其他降糖药物包括胰高血糖素1(glucagon-like peptide1，GLP-1)类似物、GLP-1激动剂或二肽基肽酶抑制剂、中药制剂获取的利益多寡目前亦无定论。部分CP所致糖尿病患者可通过生活方式干预及口服降糖药物获得良好的血糖控制[6]。如果血糖不达标，胰岛素治疗仍是首选治疗[5]。

总之，胰源性糖尿病的治疗需采取综合措施，强

调患者对血糖监测的依从性，避免严重低血糖的发生，同时做好早期胰腺肿瘤的检测。

[参考文献]

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[14]Li D,Yeung SC,Hassan MM,et al.Antidiabetic therapies affect risk of pancreatic cancer[J].Gastroenterology,2009,137(2):482-488.

[15]郭妍,廖专，李兆申,等.慢性胰腺炎内分泌功能不全的研究进展[J].中华胰腺病杂志，2009,9(6)：427-429. ST，Mohan V，Jayanthi V，et al.Comparative study of the clinical profles of alcoholic chronic pancreatitis and tropical chronic pancreatitis in Tamil Nadu，south India[J].Pancreas,1992,7(1):52-58.