鼻丘径路额窦开放联合中鼻甲切除术治疗难治性鼻-鼻窦炎

唐　玲，徐先发，李洪跃，王田田，赵　暕

(民航总医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100025)

鼻丘径路额窦开放联合中鼻甲切除术治疗难治性鼻-鼻窦炎

唐玲，徐先发，李洪跃，王田田，赵暕

(民航总医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100025)

[摘要]目的探讨鼻内镜下鼻丘径路额窦开放联合中鼻甲切除术治疗难治性鼻-鼻窦炎的临床效果。方法选取难治性鼻-鼻窦炎患者64例，均采取鼻内镜下鼻丘径路额窦开放联合中鼻甲切除术。根据海口标准对疗效进行判断，记录患者术后并发症发生情况。结果术后随访6个月以上，总有效率92.2%(59/64)，其中治愈38例(59.4%)，好转21例(32.8%)，无效5例(7.8%)。术后出现眶周青紫6例(9.4%)，患者视力均正常，采取局部处理措施后症状消失。结论鼻内镜下鼻丘径路额窦开放联合中鼻甲切除术治疗难治性鼻-鼻窦炎患者，具有良好的临床效果，能更彻底去除病变组织，充分开放鼻窦，建立有效的引流通道，降低复发率，提高治愈率。

[关键词]鼻窦炎；额窦；中鼻甲切除术

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.027

慢性鼻-鼻窦炎是鼻科最为常见和多发的疾病之一，传统的治疗方法往往不能彻底治愈，反复发作，给患者生活带来严重影响[1]。随着微创技术的发展，鼻内镜成为慢性鼻-鼻窦炎等鼻部相关疾病的重要治疗手段，具有创伤小、出血少、疗效佳等优点[2]。然而，部分患者由于受全身或局部因素的影响，虽然经过正规的药物和手术治疗，仍然会有反复发作。临床上将病程超过6个月，经规范药物和鼻内镜手术治疗，仍有鼻塞、脓涕及面部胀痛感或嗅觉功能障碍等症状，影像学检查可见鼻窦内黏膜水肿、黏脓性分泌物、囊泡、息肉等呈迁延不愈的慢性炎性改变，统称为难治性鼻-鼻窦炎[3]。本研究针对难治性鼻-鼻窦炎开展鼻内镜下鼻丘径路额窦开放联合中鼻甲切除术治疗，探讨该方法临床治疗效果，以期为临床实践提供依据。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年2月—2014年3月在我院就诊的难治性鼻-鼻窦炎患者64例，男性43例，女性21例，年龄25～78岁，平均(36.8±9.6)岁，病程5～30年，平均(11.2±5.3)年，进行过1次手术36例，经过2次手术18例，经过3次及以上手术10例。所有患者均符合难治性鼻-鼻窦炎的诊断标准[3]：①经过鼻内镜手术治疗；②经过合理的围手术期处理及鼻腔护理；③经过术后系统的药物治疗(如口服或鼻用糖皮质激素、抗菌药物及鼻腔冲洗等)至少3个月；④随访6个月以上，症状和体征仍迁延不愈。鼻内镜检查显示：所有患者均有额窦口单侧或双侧鼻腔息肉样组织，中鼻甲有息肉样改变，影响额窦、筛窦及蝶窦的引流。并发鼻中隔偏曲30例，并发变应性鼻炎26例，并发哮喘11例。

1.2方法

1.2.1术前准备所有患者于术前2周戒烟戒酒；术前对患者进行健康教育，让患者充分认识到术后定期复查的重要性；术前1周进行鼻腔冲洗、鼻喷激素喷鼻、常规口服抗生素，口服甲泼尼龙24 mg，1次/d；对于影响手术安全的全身其他系统疾病给予积极有效控制；所有患者均行鼻窦三维CT检查，重点观察病变的性质、部位、范围及与周围解剖结构(颅底、眶上壁及内侧壁) 的关系。额窦观察的重点为[4]：①额窦、鼻丘及额筛气房的分布情况；②钩突后上端的附着部位；③眶内壁的完整情况；④筛前动脉管的位置等。术前30 min进行抗生素静脉滴注、立止血1 kU及地塞米松10 mg入壶。

1.2.2手术操作所有患者均行静吸复合麻醉，术中采取头高位10～15 °，要求控制患者血压在100～90/70～50 mmHg。用1% 利多卡因40 mL加盐酸肾上腺素5 mg的棉片收缩鼻腔黏膜2次，每次5 min。电视鼻内镜下检查双侧鼻腔，对拟行手术区域的组织进行局部黏膜下浸润麻醉。术中注意检查前弓、额隐窝、眶下嵴、上颌窦口和后鼻孔弓等部位残存解剖结构的病变情况，必要时及时调整手术方式。用电动吸切器切除中鼻道等处息肉。对影响中鼻道操作和窦口开放的鼻中隔及存在息肉样改变的鼻中隔，根据病情行鼻中隔部分或全部矫正术。中鼻甲息肉样变时，为彻底清除病变组织可行中鼻甲全部或部分切除；在严重的额窦、额隐窝病变时，为解决额窦引流通道狭窄可全部或部分切除中鼻甲的前部；广泛的筛窦(尤其后组筛窦)及蝶窦病变影响窦口引流时可全部或部分切除中鼻甲的中后部。探查上颌窦，切除残余钩突，扩大上颌窦窦口，开放前组筛窦和后组筛窦。探查蝶窦，切除上鼻甲后端，沿其后内侧或后鼻孔弓向上约1.5 cm寻找蝶窦开口，以窦口为中心向内、向下及向外扩大窦口，切除蝶窦内病变组织。在中鼻甲与鼻腔外侧壁之间的穹窿部，用蝶窦咬骨钳、带角度的黏膜钻及骨钻向上切除穹窿部的黏膜及骨质(即鼻丘气房的前壁)，切除高度约1.0 cm,尽量向前扩大额窦底壁，清除鼻丘气房内壁、上壁和后壁，进一步扩大额隐窝腔隙，彻底开放额窦，尽量保留额窦开口周围尤其是后上壁黏膜，咬除窦内病变组织。对侧额窦同法开放。根据病情需要，以最前端嗅丝为解剖标志，切除部分额窦中隔，将两侧额窦融和贯通。生理盐水冲洗术腔，纳吸绵填塞中鼻道、上鼻道，高膨胀海绵填塞总鼻道。

1.2.3术后处理所有患者术后均行抗生素常规静脉滴注，地塞米松10 mg入壶，1次/d，共4 d，口服黏液促排剂7 d，术后72 h抽出鼻腔填塞物，进行鼻腔冲洗和布地奈德喷鼻。出院时，给所有患者发放鼻内镜手术术后保健手册，填写患者的详细病情、手术情况和复查时间等，每次复查均进行详细记录。术后1周鼻内镜下换药，清除术腔肉芽组织、结痂和囊泡等，给予对症药物治疗；对于并发有哮喘和变应性鼻炎的患者适当延长糖皮质激素、抗组胺类药物和黏液促排剂的使用时间，加用白三烯受体拮抗剂。

1.3评价指标根据海口标准对治疗效果进行判断[5]：治愈，症状和体征消失,鼻内镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜上皮化未见脓性分泌物；好转，症状明显改善,鼻内镜检查可见窦腔黏膜部分区域肥厚、水肿、肉芽组织生成,少量脓性分泌物；无效，症状无明显改善,鼻内镜检察可见术腔粘连,窦口闭锁或狭窄,有息肉形成且可见较多脓性分泌物。总有效率=治愈率+好转率。记录患者术后并发症发生情况。

2结果

2.1术中对鼻中隔处理情况30例并发鼻中隔偏曲患者，术中根据具体情况行鼻中隔偏曲矫正切除术12例(18.8%)，行局限性矫正切除术18例(28.1%)；对于并发变应性鼻炎的26例(40.6%)患者，在下鼻甲前端行局部黏膜电凝处理。

2.2手术治疗效果所以患者均行临床观察6个月以上。64例患者中，总有效率92.2%(59/64)，其中治愈38例(59.4%)，黏膜完全出现上皮化，窦口开放好；好转21例(32.8%)，黏膜出现上皮化，但在感染或发作变应性鼻炎时，术腔黏膜出现水肿，经局部处理和药物治疗后上皮化；无效5例(7.8%)，经查为鼻腔瘢痕粘连、变应性鼻炎和哮喘患者。

2.3术后并发症术后出现眶周青紫6例(9.4%)，患者视力均正常，采取局部处理措施后症状消失。

3讨论

3.1难治性鼻-鼻窦炎的病因难治性鼻-鼻窦炎的病因和发病机制较复杂，主要与多种炎性因素参与的慢性病程有关。全身性因素如变态反应、哮喘、嗜酸粒细胞增多症、阿司匹林耐受不良、免疫缺陷等可导致鼻腔、鼻窦黏膜病变，导致虽经正规药物和手术治疗，效果仍不佳。有学者认为与哮喘关系密切[6]。局部因素主要由鼻及鼻窦自身的慢性炎性反应和持续性感染引起，最常见的原因为黏膜慢性炎性反应、围手术期处理不当、手术中损伤正常的鼻腔鼻窦黏膜过多及手术设计不合理等；还与细菌生物膜形成、骨炎、真菌及其他因素有关。

3.2重视围手术期的处理虽然经过积极正规的药物和手术治疗，部分难治性鼻-鼻窦炎患者仍然出现反复发作、迁延不愈的慢性炎性改变，因此需要充分重视围手术期对患者的处理，如进行鼻腔冲洗，口服抗生素、糖皮质激素及抗组胺类药物，糖皮质激素鼻喷剂喷鼻，控制全身性疾病等处理。还应开展心理健康教育，让患者了解疾病特点，增加对术后复诊的重视及战胜疾病的信心。

3.3合理设计手术方案难治性鼻-鼻窦炎至少经过一次以上的手术治疗，其正常的解剖结构及标志或有缺如，因此手术方案需要根据病变情况进行合理的设计，注意保留正常的解剖结构。术中需仔细辨别，避免损伤正常的鼻腔鼻窦黏膜或黏骨膜，以免造成黏膜瘢痕增生及窦口闭锁；正确判断颅底及眶纸板的解剖结构，避免因损伤颅底及眶纸板引起严重的颅内及眼部并发症。

3.4鼻丘径路额窦开放难治性鼻-鼻窦炎患者往往存在较严重的额窦病变，额隐窝相对较狭窄，处理不当易导致窦口狭窄，造成再次闭锁。以往鼻内镜手术术后发生额窦口再次闭锁的概率较大[7]。采用鼻丘径路开放额窦，有如下优势：①鼻丘径路开放额窦多数可在0 °鼻内镜下操作，便于术者明确解剖结构和手术操作，可有效降低手术风险；同时也能缩短手术时间，降低手术成本；②将中鼻甲上端附着处及内侧的额窦底壁切除，尽量扩大额隐窝区的腔隙，便于额窦引流，额窦内侧壁暴露，便于对侧额窦贯通引流的操作，能减少因额窦口狭窄造成鼻窦炎反复发作概率；③手术操作中由于存在与额窦口的角度，不易损伤额窦口后壁及外侧壁黏膜，能避免因骨面裸露过多造成术后骨质增生、黏膜瘢痕增生及窦口闭锁等情况的发生。

3.5中鼻甲的全部或部分切除中鼻甲位于窦口鼻道复合体前部，对鼻窦窦口和中鼻道起到天然屏障作用，对于维持鼻窦和鼻腔功能也有重要意义，同时也是鼻内镜下手术操作重要的解剖标志[8]。因此，术中保留中鼻甲非常重要，除非病情需要才对中鼻甲进行修整或切除等处理，否则应保留中鼻甲，以最大限度地保留中鼻甲的标志性作用和功能。目前对于中鼻甲的处理临床上较谨慎，有研究认为对于难治性鼻-鼻窦炎患者切除中鼻甲能够有效减少息肉复发率，且不会增加术后的不适感[9]。中鼻甲的修整或切除的指征与范围，取决于它的生理功能和它所引起病变的平衡程度。手术指征应围绕患者的症状、手术目的、是否会引起术腔粘连、是否能够保证术腔的通气引流及彻底去除病变组织而决定[10]。本研究中64例患者均行中鼻甲部分或者全部切除,总有效率为92.2%，说明中鼻甲是鼻息肉复发的重要部位,切除病变的中鼻甲能有效减少鼻窦炎的复发。因此，切除中鼻甲对预防鼻窦炎鼻息肉的复发作用重大[11]。

本研究难治性鼻-鼻窦炎患者64例均行鼻丘径路额窦开放联合中鼻甲切除术，术后随访6个月以上，治愈38例(59.4%)，好转21例(32.8%)，无效5例(7.8%)，说明采取鼻丘径路额窦开放联合中鼻甲切除对难治性鼻-鼻窦炎患者安全有效。术后出现眶周青紫6例(9.4%)，患者视力均正常，采取局部处理措施后症状消失，说明该手术方式并发症较少且轻微。同时强调术后对术腔仔细清理和合理药物治疗的必要性[12]。

综上所述，采用鼻内镜下鼻丘径路额窦开放联合中鼻甲切除术治疗难治性鼻-鼻窦炎能更彻底地去除病变组织，达到充分开放鼻窦和保证引流通畅的目的，并能有效降低复发率，提高治愈率，值得临床推广使用。

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(本文编辑：赵丽洁)

·论著·

[中图分类号]R765.41

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2015)07-0835-03

[收稿日期]2014-08-20；[修回日期]2014-09-23

[基金项目]河北省科学技术研究与发展计划项目(10276146)

[作者简介]宋鹏(1977-)，男，天津人，河北医科大学第二医院主管技师，医学硕士，从事医学影像学诊断研究。