腹股沟嵌顿疝肠坏死肠切除一期无张力修补术治疗体会

梁海生，刘增亮，张金燕，邓新生，郄红征，王龙飞

(河北省涿州市医院普外二科，河北 涿州 072750)

腹股沟嵌顿疝肠坏死肠切除一期无张力修补术治疗体会

梁海生，刘增亮*，张金燕，邓新生，郄红征，王龙飞

(河北省涿州市医院普外二科，河北 涿州 072750)

[关键词]疝，腹股沟；肠坏死；疝修补术

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.033

腹股沟嵌顿疝是外科常见的急腹症，疝内容物易发生绞窄坏死，嵌顿疝确诊后应尽早手术治疗。传统手术方式为二期修补，有张力。随着手术技术及材料的改进，认知理念的演变，无菌技术的提高，目前国际公认的腹股沟疝最佳治疗方法为无张力疝修补术，其具有创伤小、恢复快、复发率低等优点。本研究采用无张力一期手术修补治疗嵌顿疝患者，取得良好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年7月—2012年8月河北省涿州市医院收治腹股沟嵌顿疝肠坏死行肠切除肠吻合一期无张力疝修补术患者16例，男性10例，女性6例；年龄56～85岁，平均(73.3±8.2)岁；斜疝10例，直疝2例，马鞍疝1例，股疝3例；嵌顿时间12～36 h，平均(24.2±7.1) h。所有患者均有肠梗阻表现，有腹膜炎体征2例，并发便秘、高血压、冠心病5例。术中依据Gilbert分级[1]：3型疝10例，4型疝1例，5型疝1例，6型疝1例，7型疝3例。所有患者手术方式经涿州市医院伦理委员会同意。

1.2方法所有患者采用腰硬联合麻醉，术前30 min静脉应用抗生素。无菌保护膜及纱布隔离保护切口。手术入路：其中1例术前明确肠穿孔，先行右侧经腹直肌切口，行肠切除肠吻合后，关闭腹部切口，更换手术器械及重新洗手，穿无菌手术衣后，再行腹股沟切口，行腹股沟疝无张力修补；余患者均行腹股沟切口，充分游离，打开疝囊,探查见小肠嵌顿，保护血管神经避免损伤，切开狭窄疝环口后复位。明确小肠坏死或穿孔(图1)，自坏死段肠管切开减压后，常规切除坏死小肠，行小肠端端吻合。

处理疝囊：游离疝囊，易分离处横断疝囊，远端部分前壁无血管区切开或去除部分囊壁旷置，距疝颈部1.0 cm 处横断,近端缝扎关闭疝囊后，更换手术器械。以0.5%碘伏液浸泡5 min，反复依次双氧水、甲硝唑、生理盐水冲洗术区。进一步解剖分离疝囊，于颈肩结合部环形打开腹横筋膜，依据疝环口缺损情况，决定是否延长或切开腹横筋膜。

修补方式：术中根据组织结构变性和粘连、水肿程度采用不同的修补方式，如疝环充填、Lichtenstein平片法或腹膜前间隙置入补片。本组采用赫美补片疝环充填无张力修补术1例，采用自裁剪补片行Lichtenstein平片法修补11例，采用自裁剪补片腹膜前修补4例。补片的应用与固定：把15 cm×15 cm聚丙烯片修剪成10 cm×9 cm椭圆形，另剪2片4.5 cm×2.5 cm补片呈“花瓣”状，“花瓣”与椭圆形补片缝合(图2，3)，钳夹“花瓣”，下层椭圆形补片平铺放入游离好的腹膜前间隙，仅露修剪的“花瓣”，依据疝环缺损大小，“花瓣”可适当地修剪，较大者缝合腹横筋膜与中心的“花瓣”，较小者中心的“花瓣”可展开铺平于腹横筋膜前方，“花瓣”与腹横筋膜组织以医用胶点状黏合固定，借助疝环卡压固定补片，避免移位。

Lichtenstein平片法修补：还纳疝囊后可吸收线连续缝合腹横筋膜，关闭疝环缺损或缩小内环口。于精索下方套入经修剪的约12 cm×6 cm聚丙烯平片，尾端超过耻骨结节2 cm。铺平后补片固定，4例平片固定以Prolen单丝聚丙烯线缝合4～5针固定，8例平片固定采用康派特化学性医用胶点状黏合固定补片于联合肌腱和腹股沟韧带背侧(图4)。

腹膜前修补：斜疝从内环口处向下切开腹横筋膜至耻骨结节；直疝于精索内侧环形切开腹横筋膜，股疝切开腹横筋膜，还纳疝囊，使之变为直疝处理；马鞍疝于腹壁下血管下方，游离腹膜前间隙，使之成为一个疝处理。在腹壁动静脉下游离适度大小腹膜前间隙，不要勉强分离，使疝囊及其内容物回纳至腹腔内。腹膜前间隙放置自裁剪椭圆形补片需要分出一个范围约10 cm×10 cm大小的间隙。

术中依据腹横筋膜薄弱缺损情况，重叠缝合腹横筋膜，预防腹膜前补片外凸。

放置引流：所有患者均放置腹腔内多孔乳胶管引流；于补片前方放置负压闭式引流(图5，6)。Prolen单丝聚丙烯线连续缝合腹外斜肌腱膜，丝线或Prolen单丝聚丙烯线全层间断缝合切口。

围术期其他治疗：术前常规胃肠减压。术中术后使用三代头孢 +奥硝唑抗感染，连续应用3～5 d，之后根据药物敏感试验结果更换或停用抗生素,其他治疗包括抑制胃肠液分泌、补液、营养支持、对症并处理伴发疾病。

2结果

16例患者手术均顺利完成。手术时间85～125 min，平均(100.5±11.9)min。住院时间8～12 d，平均(9.5±1.3) d。腹盆腔引流管1～4 d拔除，补片上方引流管放置24～72 h后依据引流量少于10 mL/d后拔除，其中1例因引流量较多，持续引流6 d后拔除。

无切口感染、肠瘘、腹腔感染、积脓、排异反应等并发症，切口均一期愈合。所有男性病例均有不同程度的阴囊肿胀，经抬高阴囊治疗，2例阴囊积液行穿刺抽液及理疗，2周后复查积液消失。1例85岁女性患者，术后5 d出现吻合口出血、便血，予以输血等对症处理后出血停止。所有病例电话或门诊术后随访12～36个月，无复发及感染病例。

3讨论

腹股沟嵌顿疝由于疝内容物嵌顿时间较长导致局部组织水肿，疝内容物缺血、坏死、细菌移位等易感因素存在，手术需严格无菌操作，防止感染发生。腹股沟嵌顿疝急诊手术已无争议，传统的手术方法为了避免坏死组织感染手术区域，避免疝修补的失败，采用二期疝修补术[2]，目前人们对嵌顿性疝进行一期无张力修补术存在争议[3]，是否应用人工材料置入行无张力修补术仍然存有不同意见，特别是肠管已经绞窄坏死者，多主张二期修补[4]。临床资料显示无张力疝修补术可以应用于急性嵌顿性腹股沟疝患者[5]。绞窄疝行无张力修补是安全、有效的方法，感染的风险很低，即使对于伴囊液污染的嵌顿疝也并不是绝对禁忌证。国内有多宗报道嵌顿疝肠坏死肠切除后一期疝修补的成功案例[6-8]，一期疝修补可以达到传统2次手术的效果，既节省了人力物力，又减轻了患者和医生的压力。

预防感染在嵌顿疝处理中及其重要。感染除了与患者自身存在感染的高危因素有关[9]，主要原因在于实施手术时形成的微环境，如术区皮肤准备及消毒、术中无菌操作、组织分离程度、止血缝合、切口无效死腔、补片卷曲未展平等多种因素。因此，采取一系列措施至关重要：进入手术室前清洁术区皮肤，术前在手术室准备间剃去术区毛发；腹部手术区皮肤用3%～5%碘酒和75%酒精消毒，会阴部皮肤0.5%碘伏消毒；无菌手术贴膜封闭切口；术前30 min静脉给予1剂预防性抗生素,使术中切口血液和组织中有高浓度的抗生素，预防感染的发生；术中发现肠坏死穿孔腹腔内大量脓苔及粪样物时手术选择二期修补；术中肠切除肠吻合过程注意严格无菌操作，保护切口，术中依据“无瘤技术”原则，切口清洁消毒，补片上方放置闭式引流，缝合切口前应再次消毒，彻底止血，必要时可以皮下放置负压闭式引流，以减少术后皮下渗液导致感染化脓。

无张力疝修补术所用补片为单丝聚丙烯网孔材料，单丝压熔，没有编织结构，有良好的组织相容性，无毒性，无排异反应，承受张力大，网片的材料既不会被吸收，也不会被组织酸降解，且具有良好的抗感染作用[10]。聚丙烯网片孔径大，其空隙>10 μm，细菌不易藏匿，巨噬细胞可以自由穿过消灭细菌，网孔结构可供成纤维细胞很好地增生长入，从而增加补片的强度。临床使用后不增加切口感染率。固定补片采用Prolen单丝聚丙烯缝线或医用胶黏合，应尽量减少缝线，减少污染或减少线结隐藏细菌的可能。即使发生感染，也不必取出补片，经局部换药等处理仍能愈合[11]。

疝的发生根本原因为腹横筋膜的薄弱和缺损，依据缺损选用补片，适当进行裁剪，针对不同的发病原因及部位而作出相应的处理。疝环充填式修补术为疝环缺损处置入网塞，平片剪孔套入置于精索下方固定加强后壁；Lichtenstein平片无张力修补术要求使用不可吸收的合成线缝合固定补片，其缝合多，术后疼痛重，慢性疼痛及血肿等并发症的发生率较高，并且线结易隐藏细菌，导致感染的发生[12]。补片固定用化学性医用胶黏合，缩短手术时间，减少创面出血，固定安全可靠有效。加强腹横筋膜，采用腹膜前无张力疝修补手术方式，是一种针对腹股沟疝发病机制、较为理想的修补术式。不必过多游离腹外斜肌腱膜下间隙，避免腹股沟区神经、血管、精索等结构的损伤，简化手术的步骤，符合生理，解剖少，术后阴囊水肿较轻，疼痛较轻。将合适大小的补片平铺在腹膜前间隙内修补耻骨肌孔的薄弱区域，在同一层面上消除直疝、斜疝和股疝的发生，同时修补三处缺损，有助于减少并发症的发生，并提高手术区域的舒适度。

文献报道Lichtenstein无张力疝修补术后复发率为0.1%[13]，因此能够有效避免或降低疝的复发机会。故行Lichtenstein无张力疝修补术，补片置于第一解剖间隙(即腹外斜肌腱膜下间隙)，手术操作相对简单，修补效果确切。另外，因补片位置较浅，即使补片感染亦不至于导致深层组织感染，补片易于通畅引流及方便取出。因此，我们建议依据“个体化”原则进行腹股沟区的重建修补。

要充分认识到负压闭式引流的重要性和必要性。行肠切除肠吻合后，腹腔常规放置多孔乳胶管引流，特别是术中于第一间隙腹外斜肌腱膜下放置多孔负压闭式引流，恰当的引流可以起到良好的效果。多孔负压闭式引流是手术成功的关键，引流作用为及时清除引流区的渗出物和坏死组织，使创面较快地获得清洁环境，减少创面细菌的数量，防止感染扩散和毒素吸收；持续负压可以使存在的腔隙与周围组织紧密贴合，并且持续负压状态有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，增加创面血流，刺激肉芽组织生长，加快创腔愈合。

本研究结果显示，16例患者均顺利完成腹股沟嵌顿疝肠坏死肠切除一期无张力修补术，无切口感染、肠瘘、腹腔感染、积浓、排异反应等并发症，切口均一期愈合。

总之，严格的术前准备、规范的术中操作和完善的术后支持治疗为预防及减少临床并发症起到了重要作用。腹股沟嵌顿疝并不是无张力修补术的绝对禁忌证，只要采取相应的预防处理措施，即使复杂或可能污染的嵌顿疝手术，亦可采用无张力修补术。但无张力疝修补治疗腹股沟嵌顿疝还不是经循证医学临床大宗病例证实的成熟手术方式，需要严格掌握手术指征和操作方法，取得患者及其家属的理解和配合，并遵循“区域化、个体化”治疗原则，才能取得更好的治疗效果。(本文图见封三)

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(本文编辑：赵丽洁)

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《河北医科大学学报》编辑部

·临床研究·

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[中图分类号]R656.21

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2015)07-853-03

[收稿日期]2015-04-15；[修回日期]2015-05-18

[作者简介]孙海军(1967-),男,河北任丘人,河北省任丘市人民医院主治医师,医学学士,从事放射影像诊断研究。

*通讯作者。E-mail：604585301@qq.com