选择性痔上黏膜切除术治疗混合痔60例

2015-12-26陈会林尹和宅

中国中西医结合外科杂志 2015年1期

王启，陈会林，刘铫，尹和宅，童蕾

选择性痔上黏膜切除术治疗混合痔60例

王启，陈会林，刘铫，尹和宅，童蕾

目的：观察选择性痔上黏膜切除吻合术（TST）与PPH及传统外剥内扎术的疗效差异。方法：选取行TST、PPH（对照组A）、外剥内扎术（对照组B）治疗的病例各60例，比较3组手术疗效、术后并发症、手术时间和住院时间等方面的差异。结果：3组手术疗效比较差异无统计学意义；TST组术后疼痛、肛门水肿、肛门坠胀、尿潴留并发症的发生与对照组A、B比较，差异有统计学意义（P＜0.05），低于对照组A、B；3组手术时间和住院时间比较差异有统计学意义，TST组短于对照组A、B；术后排便通畅程度3组差异无统计学意义。结论：TST手术疗效确切，术后并发症发生率低，在混合痔治疗中有一定优势。

混合痔；选择性痔上黏膜切除吻合术；吻合器痔上黏膜环切术；外剥内扎术

随着吻合器痔上黏膜环切术（PPH）手术的开展，人们逐渐认识到它的不足，而改良设计出了选择性痔上黏膜切除吻合术(tissue-selection therapy stapler，TST)。2012年1月—2013年12月，我们将TST、PPH和外剥内扎手术进行了较为全面的临床观察，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料全组共180例，男79例，女101例；年龄18～65岁，平均（45±11）岁。病程0.03～30年，平均4年。均为典型混合痔[1]，痔核≥3个。无心血管、肺、肝、肾及造血系统等疾病。回顾性分为TST组、PPH组（对照组A）和外剥内扎组（对照组B）各60例，组间各变量无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法手术前日晚便塞停10 mg口服，术晨开塞露80 mL行肠道准备。TST组：腰麻，截石位。轻柔扩肛，牵拉暴露。齿线上2.5～3.5 cm处视窗内黏膜下层行分段荷包缝合，将吻合器纳入直肠，收紧荷包缝线后打结。持续牵拉缝合线，旋紧吻合器尾翼，指示到达保险刻度后击发。将吻合器固定在关闭状态20～30 s，反转吻合器尾翼半圈。仔细检查吻合口，如有出血行“8”字缝扎或结扎。对照组A采用PPH术。对照组B采用传统外剥内扎术。术后根据辨证施治，分别采用龙胆泻肝汤、凉血地黄汤、止痛如神汤、补中益气汤为主方，辨证加减治疗。排便后采用经验方肛肠外洗方薰洗坐浴治疗，每日马应龙麝香痔膏或栓换药，艾灸箱烘熏肛门长强、会阳穴。

1.3 疗效标准根据《中华人民共和国中医药行业标准》[2]。痊愈：症状或体征完全消失，痔核消失或全部萎缩；显效：症状改善，痔核缩小或萎缩不全；有效：症状或体征均改善；无效：症状或体征改善不明显。

1.4 并发症判定标准[3]⑴疼痛：0分，无疼痛；1分，疼痛可忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响；2分，持续疼痛，睡眠受干扰，需口服止痛药；3分，强烈的持续疼痛，或伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需注射镇痛药。⑵肛门水肿：0分，无水肿；1分，轻度水肿（＜肛周1/4圈）；2分，中度水肿（1/4圈≤水肿≤1/2圈）；3分，重度水肿（＞肛周1/2圈）。⑶肛门坠胀：0分，无坠胀；1分，坠胀不适，不影响工作生活；2分，坠胀明显，能忍受，对工作、生活有影响；3分，明显，不能忍受，严重影响工作、生活。⑷小便情况：0分，自行排出，无尿潴留；1分，不畅，经热敷等措施后排出；2分，困难，需行导尿。⑸大便评分：0分，排便通畅，自行排便；1分，排便不畅，无需药物；2分，排便不畅，难解，或借助药物。

1.5 观察时间均观察2周，随访2个月。脱垂、出血情况取多次的平均值作为计算疗效的统计数值，肛门疼痛取术后第2 d的分值统计计算，排尿情况取术后第1 d的分值，肛门水肿取术后第3 d的分值。

1.6 统计学处理采用统计软件SPSS 13.0进行统计分析。组件各变量计量资料用(±s)表示，计数资料的统计叙述用百分率（%）表示，计量参数采用方差分析，计数资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组术后疗效、并发症、手术时间及住院时间比较分别见表1～表3。

表1 3组疗效比较（n，%）

表2 3组术后并发症比较

表3 3组患者手术时间、住院时间比较（±s）

注：与TST组相比，aP＜0.05

组别TST组对照组A对照组B手术时间（min）25.88±4.37 35.10±6.13a35.20±6.40a住院时间（d）5.85±0.79 6.31±0.83a7.06±0.71a

3 讨论

如何在手术中有效保护肛门，减少对肛门精细控便和排便感觉功能的损害，是痔病手术追求的目标。混合痔治疗多采用传统的外剥内扎术，该术式临床开展时间长，疗效确切，无需使用特殊医疗器械，但对肛垫损伤大、并发症多。术中剥离切除较多肛管移行上皮，尤其是肛管齿线附近的敏感上皮，易造成肛门水肿出血、剧烈疼痛、精细控便功能下降、肛管瘢痕狭窄等并发症，且术后复发率达10%左右[4]。肛垫下移学说是目前得到学术界公认的痔病的发病机理[5]。1998年意大利外科医生Longo依据该学说设计出了PPH手术，该术式基于“断流”、“悬吊”、“减积”的原理治疗痔病。临床研究结果认为[6-7]，PPH较传统手术创伤小、术后疼痛轻、缩短住院时间，不影响或者少影响肛门功能。但在环形切除脱垂黏膜的同时，不可避免地将脱垂较轻甚至正常的黏膜组织也一并切除，造成了不必要的损伤。且环形吻合口的存在、吻合钉的刺激、炎症反应、瘢痕挛缩，增加了吻合口狭窄的风险，并可能导致术后疼痛、肛门坠胀、尿潴留、里急后重等并发症[8]。TST以肛垫下移学说和中医分段齿形结扎理论为基础，秉承PPH“悬吊”、“断流”、“减积”的理论，吸收中医分段齿形结扎术保留正常组织的优点，是典型的中西医结合术式[9]。有别于PPH的环形切除，TST采用选择性切除吻合脱垂的痔上黏膜，针对性纠正痔病病理结构的改变，上提并固定下移的肛垫组织，保留了肛管正常的黏膜和肛垫组织，很好地的保护了肛门的精细排便功能，从而减少了术后并发症的发生，预防了肛门的狭窄。林宏城等[10]研究后认为，TST对II～IV度痔病的治疗效果与PPH相似，术后疼痛评分较PPH低，急便感少，是一项安全、有效、微创、符合肛门直肠生理的治疗痔病的新技术。

近年来，我们采用TST治疗痔病，并依据中医辨证施治，联合中药口服、中药坐浴和穴位敷贴、耳穴压豆、艾灸等中医非药物治疗手段，清热利湿、活血消肿止痛，通畅二便，改善症状，降低了术后并发症的程度和发生率等，取得了较好的临床疗效。通过对3种术式的临床研究，我们认为，TST具有创伤小，针对性强，对肛门功能影响小，操作简单，手术时间短，术后并发症发生率低等优点，不足之处为费用较高，远期疗效仍有待观察，且对外痔部分仍需剥离切除处理[11]。手术关键点在于：⑴术中需仔细观察，根据痔核的数目、大小及脱垂情况选择肛门镜开窗数目和贯穿黏膜的深浅高低，更针对性地切除脱垂的痔上黏膜，提高疗效。荷包缝合技术是TST操作的核心[12]，我们一般选择3-0或2-0可吸收线，缝合的高度距齿状线3～4 cm，缝合的深度以黏膜下层为宜，可略带肌层，单开和双开肛门镜可在视窗内黏膜下层缝合牵引线（点线缝合），三开式肛门镜在视窗黏膜下层行分段荷包缝合或点线缝合（降落伞样）。⑵邻近吻合口之间可能会出现搭桥，可在中间将其直接剪开，去除搭桥钛钉，并将“耳朵”缝扎或结扎。⑶注意固定肛门镜，肛门镜回脱可导致远端黏膜隆起遮挡吻合口，影响吻合口的检查和止血。⑷退镜时插入内栓，左右小幅度转动后轻柔退出，遇到阻力时切勿使用暴力，需仔细检查后方可退出，防止吻合口撕脱出血。

近来，有人将TST用于治疗痔病以外的肛肠疾病。杨军[13]应用TST治疗直肠前突118例，认为手术操作简便，创伤小，并发症少，疗效满意。鞠应东等[14]采用TST切除低位直肠肿瘤，效果满意，认为有以下优点：⑴既能完整的切除瘤体，又不破坏肛门的精细功能；⑵能减少手术创伤，缩短治疗时间，达到微创化。同时又指出该手术存在很大的局限和选择性，需慎重选择。

[1]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志，2006，9 （5）：461-462.

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[5]张东铭.痔与肛垫问题的商榷[J].大肠肛门病外科杂志，2002，8 （3）：188-189.

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[7]任东林，罗湛滨，赵杰.吻合器痔上粘膜环切钉合术1000例临床总结[J].中国中西医结合外科杂志，2005，11（3）：204-205.

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[9]王业皇，章阳.开环式微创痔吻合器（TST）治疗痔病的临床研究[C].2009年南京全国结直肠外科学术论坛资料汇编，2009: 145-151.

[10]林宏城，苏丹，任东林，等.选择性痔上黏膜切除吻合器治疗II～IV度痔22例疗效分析[J].广东医学，2010，31（12）：1577-1578.

[11]林宏城，任东林，谢尚奎，等.选择性痔上黏膜切除钉合术与痔上黏膜环切钉合术的对比研究 [J].广东医学，2011，32（11）：1457-1460.

[12]戴秋安，朱建红，周伟进，等.TST操作细节及常见并发症的防治[J].中国肛肠病杂志，2014，34（7）：74.