经肌间隙入路颈椎板开窗治疗黄韧带肥厚症与骨化

占蓓蕾，程 栋，叶 舟

经肌间隙入路颈椎板开窗治疗黄韧带肥厚症与骨化

占蓓蕾1，程 栋2，叶 舟1

目的：探讨经肌间隙入路颈椎板开窗治疗黄韧带肥厚与骨化症的方法与效果。方法：采用经肌间隙入路颈椎板开窗治疗黄韧带肥厚与骨化症17例，随访时间4个月～5年3个月，平均2年8个月，通过JOA评分与影像学检查评价手术疗效。结果：术后2 d、2个月至最后复查时，颈椎曲度变直4例中2例恢复正常序列；术前JOA评分平均（9.59±2.53）分，术后（13.35±2.85）分，改善率平均52.28%（t＝4.08，P＜0.05）；17例中优11例，良4例，中2例。结论：经肌间隙入路颈椎板开窗治疗黄韧带肥厚与骨化症，手术操作简便，既可以保留颈椎后方肌肉完整，避免或减少颈部“轴性症状”的发生，又可以使椎管获得有效的减压。

微创；颈椎椎板开窗；黄韧带肥厚症

近年来，黄韧带退变肥厚或骨化在椎管的发病学方面日益受到重视[1-3]。黄韧带退变肥厚使椎管容量明显减小，可以单独或联合突出的椎间盘等压迫颈脊髓导致临床症状，手术治疗是最有效的方法。传统椎管扩大成形术需要从棘突上剥离颈半棘肌等颈后肌群，引起颈椎失稳、失衡，术后容易发生颈椎曲度改变，以及颈肩部的疼痛、酸胀、无力和僵硬等并发症，即轴性症状[4-5]。我们于2005年7月—2013年6月采用经肌间隙入路颈椎板开窗治疗黄韧带肥厚与骨化症17例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例，男12例，女5例；年龄41～78岁，平均55.6岁。无诱因突然发病3例，缓慢发病9例，外伤后发病5例。单节段2病变例，双节段5例，三节段7例，四节段3例。黄韧带肥厚14例，黄韧带骨化3例。发病时间7 h～23年，平均3年6个月。表现为严重四肢功能障碍、瘫卧1例；双下肢明显无力，步态不稳或呈蹒跚步态，双手握力差3例；下肢行走乏力，部分如“踩棉花”样感觉，双手持物无力5例；四肢肌力有不同程度降低，活动欠稳8例。其中伴有腱反射亢进4例，反射消失或减弱6例，大小便失禁1例。CT及MRI检查，颈椎管后方均有明显压迫，合并颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、椎管呈典型串珠样改变12例。颈椎正侧位及过伸过屈动态侧位片，节段不稳2例，颈椎曲度变直4例，轻度后凸改变1例。神经功能JOA评分5～13分，平均（9.59±2.53）分。曾有前路手术史5例。

1.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉。俯卧位，头颅固定架将头颈部固定于水平位。传统后正中切口，约C3～C7棘突长度。分离中线旁的颈深筋膜深层，显露深层的颈伸肌群。通过观察肌纤维走行，精确辨认不同肌群之间的平面。经棘突间肌和上下相邻的颈半棘肌之间显露椎板、侧块后半部分，包括关节突关节。分离附着于C4棘突的颈半棘肌与棘突间肌肌间隙，可以显露C5、C6关节突关节。将附着于C5棘突的肌肉向下牵拉。重复此操作，显露C2～C7的椎板间隙。用尖刀于椎板边缘切断附着其上的黄韧带，如该节段黄韧带发生骨化，则用骨凿凿除。薄型枪式咬骨钳咬除上下椎板开窗，神经剥离子分离黄韧带与硬脊膜之间的粘连，咬除肥厚或骨化的黄韧带。椎板根据需要可以切除关节突内侧约1/3。相同方法行对侧或者相邻椎板间隙开窗。如合并有神经根管狭窄，采用磨钻磨削神经根管内口，先切除神经根管后壁3～4 mm，再扩大神经根管的上下壁，以及神经根管前方钩椎关节骨赘增生组织。冰盐水冲洗止血。置引流管负压引流。术后3 d下床活动。

1.3 观察项目与方法 神经功能评价：按照JOA 17评分法及改善率评价手术效果。术后改善率=（随访评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。优：改善率＞75%；良：改善率50%～74%；中：改善率25%～49%；差：改善率≤24%。颈部轴性症状评价：颈部轴性症状包括颈肩部疼痛，肩带肌痉挛和头部沉重下坠感等。根据症状轻重分为三级。I级：症状轻微，颈肩仅有轻微酸胀；Ⅱ级：症状明显，颈肩部酸胀感显著，颈项易疲劳，头有下坠感；Ⅲ级：症状严重，颈肩疼痛严重，极易疲劳，借助颈围等支具支撑颈项。对全部病例进行手术前后分级评估。以Ⅱ、Ⅲ级为有轴性症状。影象学检查与测量：以术后3个月颈椎正、侧位及颈椎屈、伸动力侧位X线片，观察颈椎序列变化。颈椎节段不稳：参考1994年国际脊柱侧弯协会关于颈椎生理矢状面排列测定标准[6]。若相邻椎体上下缘夹角大于11°或相邻椎体前移或后移大于3mm。颈椎曲度按照改良Bobor法测量颈椎的生理曲度D值，颈椎侧位X线片上，C4椎体后下缘到枢椎齿突后上缘与C7椎体后下缘连线的垂直距离。

1.5 统计学处理 统计学采用SPSS 11.0软件包，对手术前后JOA、AS评分采用配对t检验，对节段不稳、颈椎后凸情况采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

本组17例均获随访。时间3个月～7年6个月，平均2年6个月。手术后无感染与脑脊液漏，无神经损害加重等并发症发生。神经功能评价：术后行走能力增强，大部分手指活动灵活性改善，握力增加，用筷进食准确性提高，肢体麻木和胸腰部束带感有不同程度减轻。术前大小便失禁1例，手术后恢复正常。见图1～图4。术前JOA评分5～13分，平均(9.59±2.53)分，术后JOA评分7～17分，平均(13.35± 2.85)分。改善率平均52.28%，其中优11例，良4例，中2例。发生中等程度轴性症状3例，占17.64%。MRI复查显示椎管矢状径增加，椎管横截面面积明显扩大，脊髓膨隆良好。术后3个月、6个月及末次随访颈椎正、侧位及颈椎屈、伸动力侧位X线片等影像学检查，颈椎节段性不稳2例，轻度后凸改变1例，术后无加重，也无新增节段不稳与后凸改变病例。颈椎曲度变直4例，术后有不同程度的改善，其中2例恢复正常曲度。

3 讨论

黄韧带肥厚与骨化为颈椎退变性疾病，多伴有颈椎间盘突出、椎间高度降低、骨赘形成、后纵韧带骨化等病理改变，造成椎管的继发性狭窄，导致脊髓受压或缺血，引起脊髓损伤和传导功能障碍。临床表现为下肢无力、足踏棉花感、步态笨拙及束胸感等四肢腱反射亢进或活跃，出现Hoffmann征、踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等病理反射，重者出现排便功能障碍。如不及时治疗，最终将造成严重残疾。手术时间和手术方式的选择，直接影响治疗效果。病变的长短与病变程度有密切的关系。颈脊髓持续受压的时间越长，造成脊髓不可逆性病理性改变的可能越大，术后效果越差。由于脊髓的压迫性损害在早期尚属可逆性改变，此时脊髓受压而影响脊髓血供，发生脊髓水肿、脱髓鞘等病变。如果及时手术干预，解除脊髓受压状况，可能达到阻止临床症状恶化的目的。如果脊髓的损害已达到不可逆阶段，即使解除压迫也不会使脊髓功能改善或恢复。国内外多项研究表明，发生颈髓的压迫性损害，一旦确诊应采取积极措施，非手术治疗时间不宜超过6个月[7]。但是这个时间并非绝对的，每位患者的自然病史不尽相同，有缓慢发病，经过非手术治疗，症状和体征改善或消失的。也有的病变进展缓慢，突然加重。本组1例没有任何前期症状，突然出现双下肢行走困难。因此，我们认为，手术时机的选择应根据临床症状和体征、影像学检查、病人全身情况进行综合评估。对于确诊后经过非手术治疗，效果不明显或有逐渐加重或突然加重及突然发生明显的脊髓压迫损害症状者，即应该进行外科手术治疗。

图1 术前MIR横断面后纵韧带骨化、黄韧带肥厚，椎管狭窄

图2 术前MIR矢状位C4-5，C5-6，C6-7椎间高度降低，相应节段后纵韧带骨化、黄韧带肥厚，椎管呈“串珠”样狭窄。脊髓水肿变性

图3 术后MIR横断面椎管明显扩大，脊髓充盈良好

图4 术后MIR矢状位C4-5，C5-6，C6-7后方减压充分，“串珠”样改变消失

对于黄韧带肥厚或骨化，采用外科干预的目的主要是去除造成脊髓受压和损害的致压物，维持颈椎内环境的序列稳定。在颈椎椎管扩大成形术出现之前，治疗黄韧带肥厚或骨化的基本方法是颈椎后路全椎板切除减压术。该方法操作简单、安全、减压充分，但术后容易出现颈椎后凸畸形。随着上世纪70年代末椎管扩大成形术的推广应用，全椎板切除减压术已经很少应用于脊髓型颈椎病的治疗。椎管扩大成形术的优点是大部分手术操作在椎管外进行，减少了脊髓损伤的可能[8]。同时，在小关节内缘作骨槽，不破坏椎间关节的稳定性，椎管开门后植骨，保留了后部的椎管结构，避免颈椎失稳。由于椎板的存在，可以防止医源性的压迫。但该手术破坏颈椎后方结构，尤其是颈半棘肌、多裂肌等颈后伸肌群，使颈椎矢状序列不能有效维持，颈椎前凸减少，颈后肌群需通过持续收缩和缩短的作用力臂维持头颅的正常位置，最终将发生疲劳、疼痛并进一步加重力学失衡，引起颈项部疼痛、僵硬等轴性症状。文献报道，轴性症状的发生率高达60%[9-11]。为了防止颈椎后路手术所带来的颈后肌群，尤其是颈半棘肌的损害，学者们不断尝试各种改良的手术方法，以期避免或减少上述并发症的发生[12-13]。但临床随访效果并不满意，主要原因是传统颈椎椎板成形术时需将附着在C2棘突上的颈半棘肌肌止大部分或完全剥离，手术结束时没有加以修复，则颈半棘肌在棘突上的肌止多数不能自行修复而萎缩。颈半棘肌肌止位置发生改变不能原位吻合，影响颈半棘肌的修复[14]。作者根据黄韧带肥厚或骨化的病理解剖特点，采用经肌间隙入路颈椎板开窗术黄韧带切除椎管减压术。手术经棘突间肌和上下相邻的颈半棘肌之间平面显露椎板、侧块后半部分，包括关节突关节。最大限度保留了棘间韧带、棘上韧带、椎板等颈椎后柱的附件稳定结构，为肌肉、韧带提供有效、原位的附着点，从而维持颈椎后方的静态力学平衡和动态力学平衡。避免传统手术方法手术时间长、手术创伤大，以及术后血肿压迫、粘连等并发症造成脊髓的继发性损害。因此，本组病例无血肿压迫、粘连发生。中度轴性症状发生仅3例，占17.64%，低于临床报道的60%。颈椎节段性不稳2例，轻度后凸改变1例，术后无加重，也无新增节段不稳与后凸改变病例。颈椎曲度变直4例，术后有不同程度的改善，其中2例恢复正常曲度。这可能是脊髓受压后为了减轻症状，所采取的自我保护性体位而发生的假性颈椎后凸畸形。当脊髓减压后这种自我保护措施自然消除，颈椎又逐渐恢复正常曲度。

该手术方式不但适用于单纯黄韧带肥厚或骨化，也可以用于颈髓前后夹持颈椎病经前路手术后神经症状无改善或改善不明显、脊髓后方仍有致压物存在，需要后路手术减压以提高治疗效果者，尤以伴有单侧或双侧神经根症状、感觉障碍显著，以及无骨折脱位的脊髓损伤需要手术减压者[15]。为了确保手术效果、维持手术疗效，避免并发症的发生，应该注意以下事项：⑴必须严格掌握手术适应证，术前仔细阅读影象学检查，结合临床症状与体症，确定手术节段。⑵为了减少手术中出血、保护肌肉的完整，需要精确辨认不同肌群之间的平面，沿肌纤维走行方向进行分离显露。⑶肥厚黄韧带，尤其是发生骨化有时与硬脊膜有不同程度的粘连，切除比较困难，易导致硬脊膜撕裂，形成脑脊液漏。因此，手术中应仔细剥离，剥离有困难则用尖刀削薄黄韧带，并使其漂浮，达到减压目的。⑷黄韧带肥厚患者往往伴有椎体后缘骨赘形成、小关节增生而造成神经根管的狭窄，对此必须进行神经根管的扩大。肥厚黄韧带，尤其是发生骨化有时与硬脊膜有不同程度的粘连，切除比较困难，易导致硬脊膜撕裂，形成脑脊液漏。因此，手术中应仔细剥离，剥离有困难则用尖刀削薄黄韧带，并使其漂浮，达到减压目的。⑸椎管的外侧窝与神经根周围有丰富的静脉。特别在椎管内压力偏高时，静脉扩张充血，血管壁变薄，同时磨钻时产生的高温极易引起静脉破裂出血。在操作时冰盐水持续冲洗，可以减少出血，并能清晰手术视野。

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（收稿：2014-06-06 修回：2014-12-20）

（责任编辑 马信龙）

Cervical Plate Gap into Road W indow Treatment on Yellow Ligament Hypertrophy and Ossification

ZHAN Bei-lei,CHENG Dong,YE Zhou Department of Orthopedics,Quzhou Central Hospital of Zhejiang Province Quzhou(324000),China.

Objective To explore the cervical plate gap into the road window treatment on yellow ligament hypertrophy and the method with effect.MethodsCervical utilization of the gap in the panel window treatment for yellow ligament hypertrophy and fop was used in 17 cases with a follow-up from 4 months to 5 years and 3 months,averaging 2 years and 8 months,by JOA scores and imaging studies evaluating the effect of surgery.ResultsThe review from 2 d after operation and 2 months to finally review showed cervical curvature straightened in 4 cases and 2 cases of normal sequence.Preoperative JOA score an average of(9.59±2.53)points and(13.35±2.85)points and period with an average of 52.28%(t=4.08,P＜0.05)of the total 17 cases,11 cases were excellent,4 cases good,and 2 cases fair.ConclusionThe cervical plate clearance into the road window treatment on yellow ligament hypertrophy and fop is a simple operation,that can not only keep complete cervical back muscle,avoiding or reducing the neck to the occurrence of axial symptoms,but also the vertebral canal can get effective relief.

Minimally invasive;cervical vertebral lamina windowing;yellow ligament hypertrophy

R686.5

A

1007-6948(2015)01-0022-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.007

1.浙江省衢州中心医院骨科（衢州 324000）

2.衢州市江山邦尔骨科医院（衢州 324100）

程栋，E-mail：13868089666@163.com