同期双侧钽棒植入治疗成人早期股骨头坏死

胡胜平，石仕元，费 骏，赖 震，韩贵和

同期双侧钽棒植入治疗成人早期股骨头坏死

胡胜平，石仕元，费 骏，赖 震，韩贵和

目的：探讨同期双侧钽棒植入治疗成人双侧早期股骨头坏死的疗效。方法：入组11例双侧早期股骨头坏死患者同期行双侧钽棒植入治疗，在C臂X线机定位下植入合适长度钽棒，术后髋关节X片、MRI观察股骨头变化，同时行髋关节harris评分。结果：全部患者均随访18～24个月，平均22个月。1例1髋术后18个月，MRI提示从SteinbergⅢa期进展为SteinbergⅢb期，其余未发现股骨头塌陷和坏死加重；术前Harris评分（74±12.72），术后6月为（93.77±4.67），术前术后对比有统计学差异（P＜0.05）。结论：同期双侧钽棒植入治疗成人双侧早期股骨头坏死安全、有效，同样能有效延缓股骨头塌陷，近期随访疗效满意。

股骨头坏死；手术方法；钽棒

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）是一种由于多种原因导致股骨头的血供受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍疾病[1]，早期治疗能缓解症状、延缓或逆转股骨头坏死进展。目前多以药物及髓芯减压、植骨，钽棒植入，人工关节置换等手术治疗为主要手段。钽棒植入治疗早中期股骨头坏死，其疗效目前已获得国内外学者的肯定。临床上相当一部分患者双侧股骨头累及[2-3]，对于双侧股骨头坏死患者，同期行双侧钽棒植入疗效，尚需临床进一步验证，我院自2008年10月—2012年8月，对11例双侧股骨头坏死患者同期行双侧钽棒植入治疗，随访术后患者髋关节评分、股骨头坏死进展情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共11例，男8例，女3例；年龄27～48岁，平均34.7岁。均行股骨颈正侧位X片、CT 及MRI检查，按Steinberg分期，Ⅰ期10髋，Ⅱ期11髋，Ⅲ期1髋，其中4例为双侧I期，4例为双侧Ⅱ期，其余3例双侧分期不同。

1.2 手术方法 硬膜外或腰硬联合麻醉。术前30min常规使用抗生素。髋关节外展中立位牵引固定，C臂X线机定位，克氏针皮外穿股骨头坏死中心与大粗隆下约1.5 cm，确定手术切口位置并标记。沿大粗隆下1.5 cm,钻入导针至股骨头坏死区中心软骨下约5 mm处，使用空心钻沿导针将钉道扩大至10mm。注意防止导针随空心转突破软骨。刮出坏死区死骨，保证彻底清除死骨。测量钉道长度，拧入合适长度钽棒。再次C臂X线机透视，确认钽棒未突破股骨头软骨面。PVP碘冲洗。

1.3 术后处理 速碧林防止深静脉血栓形成。循序行髋关节功能锻练，8～10内周禁止负重，后双拐保护下部分负重循序功能锻炼。术后6个月去双拐，逐步过渡到完全负重行走。

1.4 随访及疗效评价 术后1、3、6个月随访，后每半年随访，行髋关节Harris评分，评估髋关节疼痛、活动功能等情况。钽棒植入术后6个月后行髋关节MRI检查，观察钽棒有无移位、骨长入及股骨头坏死进展情况等。Harris评分评估髋关节疼痛、功能、畸形、活动度等情况。记录手术时间及术中出血量。

1.5 统计分析 数据采用SPSS 19.0进行统计分析。手术时间及出血量以χ2表示，Harris评分以(±s)表示，末次随访Harris评分与术前Harris采用配对t检验进行比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组手术时间70～125 min，平均93 min。出血量60～130mL，平均90mL。术后无感染、并发骨折、深静脉血栓、钽棒松动断裂等并发症。

全部患者均获随访18～24个月，平均22个月。1例患者术后18个月一侧髋关节MRI提示从SteinbergⅢa期进展为SteinbergⅢb期，其余患者末次随访，双侧髋关节MRI检查，未发现股骨头塌陷和坏死加重。术后6月髋关节Harris评分与术前比较，无论疼痛、功能、活动度及总分均存在统计学差异(P＜0.05)。评分结果见表1。

表1 11例患者手术前后Harris评分结果(±s)

表1 11例患者手术前后Harris评分结果(±s)

注：Harris术后6月与术前评分比较,P＜0.05

术前术后肢体畸形4.00±0.00 4.00±0.00 t值 P值患髋疼痛30.00±9.76 41.18±3.19 6.220 0.000患髋功能36.18±3.28 43.64±2.08 10.064 0.000活动度4.41±0.67 4.95±0.21 3.813 0.001总分74.59±12.72 93.77±4.67 8.274 0.000

3 讨论

由于年轻患者年龄的特殊性，股骨头坏死早期尽可能延缓坏死进展、缓解症状,推迟人工关节置换时间成为股骨头坏死治疗的首要目的[4]。股骨头坏死传统保头手术多采取髓心减压、旋转截骨术、带血管蒂骨移植等[5]手段，其对缓解疼痛、延缓股骨头坏死起到一定疗效。但单纯髓心减压后股骨头失去足够的支撑，不能有效阻止股骨头减压区塌陷。带血管骨移植如带血管蒂腓骨、带血管蒂髂骨等，存在手术创伤大、出血多，对术者显微操作要求高，取骨区遗留慢性疼痛等不足；近年来国内外学者[6-7]提出干细胞移植对延缓股骨头坏死有一定帮助，但后期仍容易出现股骨头塌陷，单纯运用难以有效延缓人工关节置换时间。

采用多孔钽棒治疗ONFH近年来在国内兴起[8-9]，钽棒以其优良的金属特性，作为髓芯减压后的结构性支撑；相对于传统的髓芯减压、骨移植，可有效减小手术创伤的同时，因避免了自体取骨，被更多的患者所接受。其原理主要是清除死骨的同时为髓芯进行减压，通过多孔钽金属棒植入，利用其介于皮质骨和松质骨之间的弹性模量，为减压后的股骨头及软骨下板提供有效的支撑，同时又避免了应力遮挡与集中的弊端。钽金属其极佳的生物相容性，有利于血管长入与骨爬行生长，为坏死区再血管化提供条件、帮助修复坏死区，从而延缓股骨头塌陷坏死[10]。主要优势：⑴手术创伤小，出血少，患者术后恢复快，相关并发症少。同时，早期稳定有利于患者早期锻炼，缩短术后恢复时间。⑵钽棒的类骨小梁结构，可以为减压区股骨头提供有效的结构性支撑，而介于松质骨与皮质骨之间的弹性模量，能有效避免应力遮挡效应[11]。同时有助于周围骨长入，从而进一步延缓股骨头塌陷坏死，推迟换髋时间。

股骨头坏死的进展首先表现为骨髓细胞和骨坏死。早期骨坏死吸收与修复处于动态平衡，一旦这种脆弱的平衡状态打破，软骨下力学结构破坏，出现软骨下塌陷，病变则是不可逆的，最终需通过关节置换进行治疗。因此，多数学者认为，钽棒植入手术主要适应于Steinberg I与II期早期股骨头坏死关节面无塌陷者[12-13]。但有部分学者认为[14-16]，SteinbergⅢa期患者行钽棒植入术，对于缓解术后髋关节疼痛、改善功能亦有明显效果。本研究仅1例单侧Steinberg Ⅲa期患者，术后由Ⅲa期进展为Ⅲb期，但患者疼痛缓解、功能有改善。考虑为髓芯减压后股骨头压力减轻，同时术后坏死进展MRI影像学显示以远离软骨面为主有关。但SteinbergⅢ期患者行钽棒植入是否可延迟股骨头塌陷时间，尚需大样本对照研究证实。

本研究显示，双侧早期股骨头坏死患者，同期行钽棒植入手术治疗，同样可以有效改善髋关节功能、减轻髋关节疼痛。双侧同期植入手术，手术时间、出血量均可控。双侧ONFH患者同期双侧钽棒植入，可缩短住院时间，一次麻醉下完成双侧植入手术，可减小患者手术痛苦，缩短术后康复时间，减少住院费用。但同时，仍需严格掌握手术适应证，术前根据MRI判断坏死范围及位置，术中做到精准定位与坏死骨清除。

股骨头坏死双侧同时发病较少见，临床中同期行双侧钽棒植入术者更为少见。同期行双侧钽棒植入术，涉及到患者术后早期部分负重锻炼，是否会对患者髋关节疼痛缓解、功能恢复产生影响，是否会增加手术失败率，目前尚需大样本对照研究。

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（收稿：2014-05-12 修回：2014-12-16）

（责任编辑 韩 慧）

Clinical Observation of Adult Early Osteonecrosis of Femoral Head Treatment w ith Simultaneous and Bilateral M etal Tantalum Rod

HU Sheng-ping,SHIShi-yuan,FEI Jun,et al. Department of Orthopedics，Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310000）, China.

Objective: Studying the clinical effects of simultaneously bilateral tantalum rod implantation treatment of adult osteonecrosis of the femoral head(ONFH).MethodsEleven patients(22 hips)suffering from early stage of bi-ONFH were chosen.X-ray film,CT scan and MRIwere taken pro-operatively,simultaneously bilateral tantalum rod implantation treatment was carried out.Appropriate size of the tantalum rod was implanted with the C-arm X-ray machine.Those patients were followed up regularly after the operation observing those changes in hip bone via X-ray film,MRI check and assessed by Harris Scale.ResultsAll cases were followed up after 22 months(18～24 months)，Only one patient(1 hip)developed from SteinbergⅢa into SteinbergⅢb according to MRI taken 18 months later.No aggravation in hip bone collapse or necrosis was found among other patients.Harris Scale scores for pre-operative and post-operative follow up visits showed pain,function,mobility scores and total score(pre-operative：74.59±12.72 to post-operative：93.77±4.67)，all presenting statistical differences(P＜0.05).ConclusionSimultaneously bilateral tantalum rod implantation treatment of adult osteonecrosis of the femoral head is safe and effective.It can effectively avoid hip bone collapse among necrosis area and proves satisfactory curative effect according to recent follow up visits.

Femur head necrosis;surgical procedures;tantalum rod

R681.8

A

1007-6948(2015)01-0019-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.006

浙江省中医药大学附属中西医结合医院骨科（杭州 310003）

胡胜平，E-mail:hsp1121@163.com