银质针对不同证型之强直性脊柱炎的临床疗效研究▲

莫景木 陈海涛 安玉光 李雅彦 王瑞华 朱永娟

(1广西南宁市邕宁区人民医院骨伤科，南宁市 530299;2广西南宁市骨伤医院，南宁市 530012)

强直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis，AS)是一种主要侵犯脊柱的慢性进行性炎性疾病，属风湿免疫骨病范围，临床疑难病之一。中医认为AS系气血亏虚，腠理空疏，致使风寒湿热等邪气杂至而致病，按照中医辨证将其分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、瘀血痹阻证、肾阳亏虚证、肝肾不足证五个证型［1］。该病多发于青少年人群，病因复杂，致残率高。由于发病机制不明确，国内外均无好的根治方法，临床治疗相当棘手。本项目拟利用中医优势项目之一的银质针分型治疗该病，观察其临床治疗效果。

1 临床资料

1．1 一般资料 病例来源于广西骨伤医院2013年3月至2015年9月的住院患者，共纳入123例，脱落4例，自觉疗效不佳退出2例，实际统计117例，其中男104例，女13例。符合纳入西医诊断标准的患者按照中医辨证将其分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、瘀血痹阻证、肾阳亏虚证、肝肾不足证五个证型。患者的性别、年龄、病程、治疗前主要症状比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，五个证型间具有可比性。见表1、表2。

表1 五组证型组间性别、年龄、病程比较分析

表2 五组证型平均年龄、病程 (±s)

表2 五组证型平均年龄、病程 (±s)

分组 n 年龄(岁) 病程(年)21 32．95 ±9．30 7．74 ±7．37寒湿痹阻证 25 33．92 ±9．69 8．30 ±6．14瘀血痹阻证 22 32．77 ±10．61 10．72 ±7．35肾阳亏虚证 24 30．46 ±5．73 8．58 ±7．16肝肾不足证湿热痹阻证25 34．84 ±8．93 8．81 ±6．93

1．2 诊断标准及入选标准

1．2．1 西医诊断标准 参照1984年修订的纽约标准［2］:①下背痛病程至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别人群的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。若患者具备④并分别附加①～③条中的任何一条，则AS可确诊。

1．2．2 中医辨证分型标准 参照国家2002年《中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则(试行)》［1］中的中医辨证分型标准。

1．2．2．1 湿热痹阻证 主症:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，发热，四肢关节红肿热痛，目赤肿痛。次症:口渴或口干不欲饮，肢体困重，大便干，溲黄;舌脉象:舌红，苔黄或黄厚、腻，脉滑数。

1．2．2．2 寒湿痹阻证 主症:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵遇寒加重，遇热减轻;次症:四肢冷痛，肢体困重。舌脉象:舌淡，苔白或水滑，脉弦滑。

1．2．2．3 瘀血痹阻证 主症:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，或见关节僵疼伴麻或木，屈伸不利，强直变形，晨僵，疼痛夜重，或刺痛;次症:肌肤干燥少泽;舌脉象:舌黯或瘀斑，苔腻，脉沉细或涩。

1．2．2．4 肾阳亏虚证 主症:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不温，足跟痛;次症:精神不振，面色不华，腰膝酸软，阳痿，遗精;舌脉象:舌淡，苔白，脉沉细。

1．2．2．5 肝肾不足证 主症:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，关节挛缩，局部酸痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软，足跟痛;次症:肌肉消瘦，盗汗，手足心热;舌脉象:舌红，苔少或有剥脱，脉沉细或细数。

1．3 纳入标准 患者均符合西医诊断标准及中医辨证分型标准，停用非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂及其他改变病情药物至少1月以上者。

1．4 排除标准 ①年龄小于16岁或大于60岁者，以及妊娠或哺乳期妇女;②合并心脑血管等严重基础疾病者;③X线示脊柱小关节间隙消失或骨性强直者;④3月内参与其它临床试验者;⑤不愿合作者。有任何一项者均作排除。

1．5 剔除标准 ①入组后的对象不符合纳入标准者;②入组后未按本项目设计方案进行治疗者;③住院治疗不足一个疗程(2周)。

1．6 脱落标准 ①中途退出治疗者;②实验过程中死亡者;③依从性差、不能按计划接受治疗者。

1．7 脱落病例的处理 ①受试者脱落后应尽可能与受试者联系、询问理由、记录脱落理由;②治疗疗程过半的脱落病例可作为疗效评价病例、疗程不到一半或因不良反应而脱落者按不良反应处理，不做疗效评价;③因不良事件、治疗无效退出者，研究者根据受试者具体情况，采取相应的治疗措施。

1．8 研究病例终止 ①受试者依存性差，不能按设计方案进行治疗者;②研究过程中出现不可预料的并发症，治疗期间出现死亡、肢体功能残疾、骨折、内脏血管劈裂等严重并发症而无法继续者。

2 方法

2．1 观察指标 ①一般项目:性别、年龄、病程等;②主要症状:腰骶部疼痛、脊背疼痛、关节屈伸不利、关节肿胀、晨僵和其他相关中医症候的表现。患者在治疗期间如果有其他病症，可在不影响本研究的前提下给予相应治疗，否则不作为纳入病例。所有患者在治疗期间除银质针治疗外均不采取其他治疗方法，只配合做腰背肌功能锻炼。

2．2 治疗方法 银质针治疗时依病变部位，分时间段、分病变节段进行治疗:骶骼关节、髋关节、腰椎段，每个部位一次即可。首先，用紫药水在针刺部位做出标记，一般选取病变多发部位，如L2～S1椎板(腰部深层肌肉附着处)及髂脊后1/3和髂后上棘内缘(骶骼关节周围肌肉附着处)。对皮肤进行常规消毒，在无菌操作下于每个进针点作0．5%利多卡因皮内注射使之形成直径约5 mm的皮丘，以达到进针区域皮肤和皮下肌肉无痛的目的。其次，依不同治疗部位选择合适规格的无菌银质针(由中国软组织疼痛研究会监制)，行垂直或斜刺进针直达病变深层区域肌膜附着的骨面，直至引出强烈针感，针距为1 cm。并在每一根银质针末端套上一个长2．0～2．5 cm的艾柱，点燃加热，以病人耐受为度，期间注意不烫伤患者皮肤，若针身过热可用注射器向针柄喷洒生理盐水的方法使其降温。待艾柱燃尽，针身余温消退后起针，若有出血点注意按压止血，起针后在每一针眼处涂2%碘酒。保持针眼处干燥，让其暴露(夏秋)或纱布覆盖(冬春)，72 h内禁与水接触，预防进针点感染。每周治疗1次，在同一病变区需作2～3次治疗。每次治疗2 d后要求病人做腰背肌功能锻炼，3次为1疗程。2个月后统计疗效。

2．3 疗效标准 参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》(试行)［1］中关于强直性脊柱炎症候疗效判定标准。①临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;②显效:中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;③有效:中医临床症状、体征均有好转，证候积分≥30%;④无效:中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。{计算公式(尼莫地平法)为:［(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分］×100%}

2．4 统计学方法 采用SPSS 19．0软件进行统计分析。计量资料均用±s表示，计量资料比较采用t检验或q检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

3 结果

3．1 五组患者治疗前后主要中医证状评分比较 治疗前各证型患者的症状积分经方差分析，差异无统计学意义(P＞0．05)。治疗后各证型患者的症状积分较治疗前的明显下降，经方差分析，差异有统计学意义(P＜0．05)，证明银质针可有效缓解强直性脊柱炎的不适症状。治疗后五证型间的症状积分比较，差异有统计学意义(P＜0．01)，组间两两比较，寒湿痹阻证和瘀血痹阻证间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，寒湿痹阻证、瘀血痹阻证分别和湿热痹阻证、肝肾不足证比较，差异明显，组间比较，差异有统计学意义(P＜0．01)，和肾阳亏虚证比较，差异有统计学意义(P＜0．05);肾阳亏虚证和湿热痹阻证间有显著性差异(P＜0．05)，湿热痹阻证和肝肾不足证间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。说明银质针对寒湿痹阻证和瘀血痹阻证患者症状改善效果最为明显，且对二证型患者效果相当，对肾阳亏虚证次之，对湿热痹阻证和肝肾不足证的症状积分改善最差。见表3。

表3 治疗前后主要症状评分比较 (±s)

表3 治疗前后主要症状评分比较 (±s)

治疗前症状评分 治疗后症状评分湿热痹阻证组别 n 25 34．00 ±8．445 23．70 ±7．027 21 31．20 ±6．849 24．00 ±6．424寒湿痹阻证 25 33．10 ±8．571 14．70 ±5．555瘀血痹阻证 22 34．90 ±9．503 15．40 ±6．492肾阳亏虚证 24 34．60 ±8．708 19．60 ±7．096肝肾不足证

3．2 五组证型间症候疗效比较 银质针疗法均可不同程度的改善五种证型患者的临床症状，其中寒湿痹阻证、瘀血痹阻证和肾阳亏虚证的总有效率明显高于湿热痹阻证和肝肾不足证。

表4 证型间症候疗效比较 ［n(%)］

4 讨论

采用银质针疗法治疗强直性脊柱炎患者117例，研究结果表明，银质针疗法对强直性脊柱炎五种证型均有不同程度的改善，其中寒湿痹阻证和瘀血痹阻证的总有效率明显高于肾阳亏虚证、湿热痹阻证和肝肾不足证，寒湿痹阻证、瘀血痹阻证和肾阳亏虚证的疗效接近且明显优于其余两种证型(P＜0．05)，湿热痹阻证和肝肾不足证型疗效无明显差异(P＞0．05)。

银质针治疗该病取得良好的效果主要从两个方面考虑:①从中医病因病机分析，中医认为风寒湿是引起本病的主要外因，而痰瘀是发病的关键，治疗以散寒祛湿、消瘀化滞为主［3］。如《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《素问·痹论篇》云:“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，《类证治裁》所说:“久痹，必有湿痰、败血瘀滞经络”，银质针疗法结合了针刺通经活络的作用和艾灸的温经散寒的优点，通过银质针的导热作用使艾灸的热量直达病所，增强了温通和散瘀的作用，同时艾灸能温阳，补充机体阳气，故其对寒湿痹阻证和瘀血痹阻证、肾阳亏虚证的疗效较优。有研究表明［4］，温针灸在使针刺直至病所的同时又能将艾灸的温通药性透过针身到达腧穴的深部，从而起到温经散寒、活血化瘀、行气通络的通则不痛的作用。②从现代医学角度分析，本治疗选取L2～S1椎板(腰部深层肌肉附着处)作为治疗点。有研究表明在椎板骨骼肌附着点和腰椎关节突滑膜有丰富的神经网络，如交感神经节及节后神经元、小肠节细胞、脊神经节、外周副交感神经元、下丘脑部分神经元5大神经网络组成，当局部温度达到38℃ ～40℃时，这些神经网络可被激活［5］，而银质针针尾燃艾时产生的热量传导到达针尖时的温度能达到39℃ ～41℃，该热量传导至深层骨面并扩散到周围病变软组织，在深层形成穿透肌肉组织直达骨膜的热反应［6，7］，即可强有力地选择兴奋不同类别的神经纤维，达到调节神经传导或神经递质(如缓激肽、5－羟色氨等化学递质)释放的作用，有效地促进血管扩张和新陈代谢，使神经根局部水肿及致炎致痛因子通过微循环消散吸收、肌肉韧带得热松弛，进而发挥镇痛效应，达到以松治痛的目的［8，9］。

综上所述，银质针治疗强直性脊柱炎疗效确切，特别对于寒湿痹阻证、瘀血痹阻证、肾阳亏虚证三种证型疗效尤佳，值得临床上推广应用。

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