异丙酚复合瑞芬太尼麻醉对妇科腹腔镜手术患者眼内压的影响

胡　薇,齐晓非,黄穗萍,黄晓雷,李元涛

南方医科大学附属深圳妇幼保健院麻醉科(广东 深圳 518028)



异丙酚复合瑞芬太尼麻醉对妇科腹腔镜手术患者眼内压的影响

胡薇,齐晓非,黄穗萍,黄晓雷,李元涛

南方医科大学附属深圳妇幼保健院麻醉科(广东 深圳 518028)

【摘要】目的探讨异丙酚复合瑞芬太尼全身麻醉对妇科腹腔镜患者眼内压(IOP)的影响。方法选择择期妇科腹腔镜手术患者60例，随机分为两组：P组(异丙酚复合瑞芬太尼组)和S组(七氟醚复合瑞芬太尼组)，常规全麻诱导，气管插管。麻醉维持：P组联合使用异丙酚和瑞芬太尼，S组联合使用七氟醚和瑞芬太尼。观察麻醉前(T0)、气管插管后(T1)、气腹后20min(T2)、气腹解除后10min(T3)4个时点患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸末CO2分压(PETCO2)、IOP的变化情况。结果与T0相比，T1、T2时点两组患者的MAP、HR均下降(P<0.05)；各时点组间比较，两组患者的MAP与HR比较无显著性差异(P>0.05)。两组PETCO2均在正常范围内，组间比较无显著性差异(P>0.05)。各组内与T0相比，T1、T2时点患者的IOP均有所上升(P<0.05)，且T1、T2时点S组较P组IOP上升明显(P<0.05)。结论在妇科腹腔镜手术中，异丙酚复合瑞芬太尼全身麻醉降低患者IOP的作用明显优于七氟醚与瑞芬太尼复合麻醉。

【关键词】气腹；腹腔镜；眼内压；异丙酚；瑞芬太尼

目前围手术期失明常常发生在俯卧位脊柱手术、心脏手术后等，与围手术期眼底供血不足有关[1]，其发生率呈现上升趋势。而眼内压(intra-ocular pressure,IOP)增高是视网膜血流量减少的主要原因之一，因此，麻醉管理需注意避免围手术期IOP升高，以免发生眼底供血不足损害。有研究报道微创妇科腹腔镜术中、气腹后以及术中头低位的患者IOP升高明显[2]。而许多麻醉药物可降低患者的IOP，但关于静脉、吸入麻醉药对不同物种的IOP影响报道不一致[3-6]。本研究拟观察静脉麻醉药异丙酚复合瑞芬太尼应用以及吸入麻醉药七氟醚复合瑞芬太尼应用维持麻醉对妇科腹腔镜手术患者IOP的影响，为临床麻醉提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年10月至2014年4月在深圳市妇幼保健院中心手术室择期全麻下行妇科腹腔镜手术的60例患者，ASA I级，年龄20～55岁，体质量(52.1±10.1)kg。术前检查无明显呼吸循环系统疾病，无近期眼部手术史，排除青光眼、内分泌疾患(糖尿病、 肥胖)、颅内高压、高血压等。随机分为两组，P组(异丙酚复合瑞芬太尼组)30例，年龄(34.2±7.3)岁，平均体质量(52.5±10.1)kg，平均手术时间(51.8±10.7)min；S组(七氟醚复合瑞芬太尼组)：30例，年龄(37.3±8.3)岁，平均体质量(52.4±10.6)kg，平均手术时间(52.6±13.8)min；患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者进入手术室静卧10min，双眼表面麻醉给予0.3%丁卡因点滴，用Schiotz手持式眼压计，分别使用5.5g砝码、10.0g砝码测量左右眼压各两次，测得的读数依据查表后得出校正IOP值，取两次均数作为基础值并记录。用Ohmeda监护仪(Datex-Ohmeda公司，芬兰)监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸末CO2分压(PETCO2)。患者均未使用麻醉前用药，入手术室后安置心电监护设备，诱导前静脉输入平衡液(8～12)mL/kg，依次静脉注射咪唑安定0.06mg/kg,异丙酚2.0mg/kg,瑞芬太尼1.5μg/kg,顺式阿曲库铵1.5mg/kg,诱导平稳后行气管插管，保持患者头不过度后仰，在1min内完成并一次成功。P组复合应用异丙酚维持麻醉(30～40)μg/(kg·min)，S组吸入七氟醚维持麻醉(呼气末七氟醚浓度1.5MAC)，术中酌情间断静注顺式阿曲库铵和血管活性药物(术中如出现收缩压<80mmHg,静注麻黄素5mg/次)。Ohmeda麻醉机控制呼吸，呼吸频率12次/min，潮气量8mL/kg，维持气道压力<30cmH2O。人工气腹充入CO2流量<10L/min,维持气腹压稳定在13～15mmHg。

1.3观察指标记录麻醉前(T0)、气管插管后(T1)、气腹后20min(T2)、去气腹后10min(T3)4个不同时间点患者MAP、HR、PETCO2、IOP的值。

1.4统计学处理采用SPSS 11.5软件，计量资料采用均数±标准差(±s)表示,P<0.05为有显著性差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者不同时间点MAP、HR、PETCO2比较

与T0点相比较，T1、T2点患者的MAP、HR均下降(P<0.05)；各时点组间比较，无显著性差异(P>0.05)；术中两组患者PETCO2均在正常范围，各时点组间比较，无显著性差异(P>0.05),见表1。

表1　不同时间点MAP、HR、PETCO2的变化(n=30，±s)

表1　不同时间点MAP、HR、PETCO2的变化(n=30，±s)

参数组别T0T1T2T3MAP/mmHgP组94.00±10.0078.00±10.0075.00±11.00△85.00±14.00S组95.00±9.0077.00±8.00△75.00±10.00△85.00±12.00HR/(次·min-1)P组78.00±8.0073.00±8.00△73.00±7.00△78.00±7.00S组76.00±8.0071.00±8.00△71.00±6.00△77.00±7.00PETCO2/kPaP组5.03±0.056.13±0.064.47±0.04S组4.96±0.066.11±0.054.46±0.05

注：与T0比较，△P<0.05。

2.2两组患者不同时间点IOP的比较与T0相比，T1、T2各时间点两组患者的IOP均有所上升(P<0.05)。T1、T2时间点组间比较，S组较P组IOP上升显著(P<0.05)，见表2。

表2　不同时间点IOP的比较(n=30，±s)

表2　不同时间点IOP的比较(n=30，±s)

组别T0T1T2T3P组2.30±0.222.43±0.19△2.48±0.28△2.33±0.26S组2.22±0.172.58±0.37△﹡2.94±0.31△2.34±0.27

注：与T0比较，△P<0.05；与P组比较，﹡P<0.05。

3　讨论

正常的IOP是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所必需的。术中IOP突然急剧升高可影响眼内血供，减少视网膜的血供，且可出现眼内容物脱出，压迫视神经的危险。因此，术中要合理的选择麻醉方法和药物，避免IOP过度增加。

妇科腹腔镜手术气腹对患者呼吸生理影响较大，因此一般采用气管插管全身麻醉，但气管插管时放置喉镜、头部体位变动均可引起患者IOP一过性升高;另外患者紧张焦虑、咳嗽、屏气等可导致静脉压升高，影响房水排出而导致IOP升高[2]，因此纳入本研究条件之一要求麻醉诱导平稳、气管插管顺利，头颈不过度后仰，气管插管者技术熟练，1min完成气管插管。

CO2气腹可升高腹腔内压，横膈上抬，胸腔压力增高，肺扩张受限，潮气量降低，同时心脏大血管受压，腔静脉血回流减少，静脉系统压力增加，从而引起上巩膜静脉压上升，增高IOP。术中CO2的吸收逐渐增多，可致机体高碳酸血症，增加儿茶酚胺、血管紧张素的释放，增强心肌收缩力，心输出量增加，升高动脉压。同时PETCO2升高可使脉络膜血管扩张，毛细血管压增加，导致房水生成增多，这也是增高IOP的原因之一。

非去极化肌松药如顺式阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵对IOP没有影响[7]，因此本研究中麻醉选择顺式阿曲库铵作为肌松剂。Moeini等[8]的研究结果表明瑞芬太尼能降低IOP，机制可能是通过提高眼球的顺应性。研究表明[5-6]七氟醚和异丙酚对气管插管时增高IOP作用不明显，但应用异丙酚、瑞芬太尼复合麻醉可降低腔镜胆囊切除手术患者IOP，且对IOP的降低作用明显优于七氟醚、瑞芬太尼复合麻醉维持。本研究结果也表明七氟醚或异丙酚复合瑞芬太尼维持全身麻醉可明显降低患者IOP，具体机制可能与其增强瑞芬太尼作用有关，但这有待于进一步研究。在妇科腹腔镜手术中，异丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉对于改善患者IOP是有益的。

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Effects of Remifentanil and Propofol for Combined Aesthesia on Intraocular Pressures in Patients during Gynecological Laparoscopic Operation

HU Wei,QI Xiao-fei,HUANG Sui-ping,etal.

(DepartmentofAnesthesiology,ShenzhenMaternityandChildHealthcareHospital;

SouthernMedicalUniversity,Shenzhen518028,China)

【Abstract】Objective To observe the effects of propofol and remifentanil combined application on intraocular pressure of gynecological laparoscopic operation patients under general anesthesia.Methods 60 cases of gynecological laparoscopic operation patients without ophthalmic and other complications preoperative were randomly divided into 2 groups (n=30):the P group (propofol group),and the S group (sevoflurane group).With normal anesthesia induction and endotracheal intubation, the P group combined with propofol and remifentanil to maintain general anesthesia and the S group combined with evoflurane and remifentanil. Observed were the change of patient's intraocular pressure (IOP),heart rate (HR),mean arterial pressure (MAP),respiratory-CO2(PETCO2) at different time points: before anesthesia (T0),after intubation (T1),after 20 minutes of pneumoperitoneum (T2),following the lifting of pneumoperitoneum (T3).Results The MAP,HR of patients at T1,T2 time points were both decreased compared with that of T0,there was no significant difference between the two groups at the same time points (P<0.05), the patient's PETCO2of both groups were in the normal range and had no statistical significance (P>0.05) when compared between the two groups,the patient′s IOP at T1,T2 time points was increased (P<0.05) compared with that of TO within each group. The patient's IOP of the S group was increased significantly (P<0.05) than the P group at the time point of T1,T2.Conclusion It is more effective to apply propofol and remifentanil to combined anesthesia in gynecological laparoscopic operation to reduce the role of IOP in patients than sevoflurane and remifentanil for combined anesthesia.

【Key words】Anesthetics/pharmacology; gynecological laparoscopic operation; introcular pressure

[收稿日期2014-07-19]

【中图分类号】R614

【文献标识码】A

【文章编号】1008-8164(2014)03-0043-03

作者简介胡薇(1981- )，女，重庆人，主治医师，研究方向：妇产科麻醉。