急诊救治腹部闭合性损伤的体会

杜安平 李社方 贺骞430071湖北省武汉市第七医院外科

急诊救治腹部闭合性损伤的体会

杜安平 李社方 贺骞
430071湖北省武汉市第七医院外科

目的：提高腹部创伤的快速诊断和治疗水平。方法：回顾性分析腹部闭合性损伤患者124例的诊治情况，总结急诊救治经验。结果：行剖腹手术98例，保守治疗28例。治愈121例，死亡3例。结论：迅速评估伤情及早期确诊是救治成功的关键。积极术前急救和适时果断的剖腹探查有助于提高救治成功率。

腹部闭合性损伤；评估；诊断；治疗

随着我国经济发展、高速公路和机动车的普及、高层建筑的不断修建，闭合性腹部损伤（Closed abdominal trauma，CTA）患者越来越多。本文回顾性分析本院2008年2月-2014年2月收治的闭合性腹部损伤（CTA）患者124例急诊救治的经验体会，现报告如下。

资料与方法

本组患者124例，男110例，女14例。年龄8～71岁，平均32岁。致伤原因：车祸伤68例，高处坠落伤22例，殴打伤18例，跌倒摔伤11例，挤压伤5例。其中脾破裂74例，肝破裂25例，小肠破裂16例，结肠破裂8例，肠系膜血管破裂12例，胰腺损伤1例，左肝管断裂1例，肾脏损伤3例，尿道断裂2例，膀胱破裂1例，腹膜后血肿13例，腹腔多脏器伤11例。合并伤腹部外脏器损伤64例，其中合并肋骨骨折及血气胸24例，颅脑损伤14例，脊柱骨折8例，骨盆骨折1例，四肢骨折25例。创伤严重度评分（ISS）＜16分78例，≥16分46例［1］。受伤就诊时间5min～72h，平均54min。

临床表现：腹痛110例，典型腹膜炎44例，腹胀31例，伴发热8例，血尿6例，失血性休克41例，意识不清12例，过量饮酒9例。

结果

124例患者中，剖腹手术治疗108例（87.1％），其中脾切除术62例，肝修补术或肝部分切除术16例，肠修补术或肠切除吻合术19例，肠造瘘5例，肾切除术1例，尿道会师术2例，膀胱修补及膀胱造瘘术1例，1例胰头损伤及1例左肝管横断患者转上级医院。共死亡3例，1例失血性休克，术后并发肝、肾、肺等多脏器功能衰竭，2例合并重型颅脑损伤。保守治疗16例，均痊愈。

讨论

快速伤情评估及初步处理：依据“CRASHPLAN”原则以及创伤救治流程迅速做出初步评估，并开放气道，建立静脉通道，维持呼吸循环稳定，有低血容量休克患者，积极抗休克，维持生命体征，并做简单必要的检查，抽血化验，备血，做好术前准备，一旦明确有腹内脏器损伤活动性出血立即送手术室手术止血，尽量减少在急诊室停留时间，为抢救赢得时间。对合并严重胸部伤和（或）颅脑外伤患者，依据优先手术原则先开胸或开颅手术，必要时同时手术抢救。

快速准确诊断：在伤情评估、积极抢救的同时尽可能地详细了解病史，包括受伤部位、时间、地点、致伤条件等，细致全面的体格检查。合理完善相关辅助检查，尽量做到快速、准确、全面的诊断。①诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗：腹腔穿刺是简便易行、安全有效的早期诊断方法，报道阳性率可达90.3％［2］，本组病例腹腔穿刺98例，阳性率83.7％。还可以多部位、反复多次穿刺，或行腹腔灌洗术。②超声检查：床边彩超是腹部创伤首选的辅助检查方法，方便快速，可以重复检查，动态观察。国内文献报道［3］其灵敏度80％～85％，特异度94％～100％。本组病例床边彩超检查106例，阳性率76.4％。但是超声检查受气体干扰，对消化道破裂缺乏特异性声像特征，很难发现位置较深的腹膜后脏器损伤，如胰腺损伤等，故有一定漏诊率。③腹部X线检查：有膈下游离气体提示有空腔脏器破裂，伴有液平提示已有麻痹性肠梗阻，腹膜后积气、肾脏轮廓不清晰常说明有十二指肠腹膜后破裂。有时胃肠较小穿孔，无游离气体，要特别警惕，及时复查。④CT检查：螺旋CT扫描速度快，受干扰因素少，特异性、敏感性好，诊断符合率高。本组患者腹部CT检查67例阳性率91.1％。还可以通过三维重建、多平面重建等图像后处理技术发现潜在隐蔽的损伤，特别是肾、胰腺等损伤，还可以发现腹腔内B超或X线不能发现的较少量的积液或游离气体，提高诊断率。本组1例胰腺损伤，3例肝包膜下血肿，2例皮包膜下血肿均未经彩超发现，后行CT检查明确诊断。1例小肠破裂患者，X线未见膈下游离气体，CT发现少量腹腔游离气体，剖腹探查证实小肠广泛挫伤，并有一较小裂孔。对合并严重颅脑损伤、胸部损伤、骨盆脊柱等损伤的患者可以多部位一次性CT扫描快速作出正确诊断，减少对患者搬动，节约检查等待时间。⑤腹腔镜检查：对暂时诊断不清又高度怀疑腹内脏器损伤患者运用腹腔镜探查，可以明确诊断，发现损伤还可以同时行相应治疗。这样可以减少阴性手术，减少患者痛苦。

及时正确治疗：对于腹部闭合性损伤患者，重视院前急救和急诊室抢救，维持生命体征，积极抗休克是其急诊救治的首要环节［4］。本组36例休克患者在急诊科及时有效的抗休克治疗后，在血液动力学基本平稳的状态下成功进行剖腹探查手术。1例严重腹部外伤失血性休克患者因受伤后转运时间较长，缺乏有效院前急救，并发肝、肾、肺等多脏器功能衰竭死亡。对未控制出血的失血性休克患者早期应行控制性液体复苏，避免引起稀释性凝血功能障碍、复苏后再出血、血液过度稀释、组织氧供减少等并发症，降低病死率［5］，尽快手术止血后再大量液体复苏。

对明确有腹内脏器损伤患者，应果断剖腹探查；暂时不明确、生命体征尚稳定者应密切观察，一旦出现下列情况之一，立即剖腹探查［6］：①腹痛腹胀进行性加重或范围扩大的患者；②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀患者；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温升高；④红细胞进行性下降，血压由稳定转为不稳定甚至下降患者；⑤胃肠道出血患者；⑥积极抗休克不见好转或继续恶化患者；⑦彩超或CT检查发现脏器包膜下血肿明显增大，或发现新的腹内脏器损伤患者。

手术中探查要仔细、全面，不遗漏，遵循“先止血、控制感染，后修补、保全器官”原则，首先处理实质脏器和大血管的破裂，然后再处理大肠、小肠和处于较隐蔽部位的胰腺、十二指肠、直肠等脏器的损伤。对受伤严重且生命体征不稳定患者，行控制性手术（Damage control operation，DCO）［7］，快速止血、控制污染后，在ICU复苏，待生命体征稳定后再行确定性手术，以提高救治率。感染是腹内脏器损伤患者术后引起多器官功能衰竭的重要原因。减少感染的最好方法就是彻底的清创、冲洗腹腔和通畅引流。笔者在术中常规用大量温盐水和甲硝唑溶液冲洗腹腔，彻底清除残留血凝块、胃肠内容物等，然后在受损伤器官位置及陶氏腔、膈下等腹腔低位多处放置引流管，必要时放置双腔引流管。术后加强抗感染，加强营养支持，维持水盐电解质平衡，促进机体顺利康复。

［1］华积德.现代普通外科学［M］.北京：人民军医出版社，1999：27-30.

［2］贵国猛，石晓英.腹腔穿刺术在急腹症诊断中的应用价值［J］.腹部外科，2003，16（2）：109-110.

［3］黎沾良.腹部创伤的处理进展［J］.中华创伤杂志，2003，19（3）：133-134.

［4］张奇能.闭合性腹部损伤早期诊断与救治［J］.创伤外科杂志，2011，13（6）：541-542.

［5］中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南（2007）［J］.中国实用外科杂志，2007，27（8）：581-587.

［6］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：399.

［7］李宁.外科新理念：损伤控制性手术［J］.中国实用外科杂志，2007，27（1）：28-32.

表1 两组患者临床观察指标对比

参考文献

［1］王志刚.腹腔镜与小切口胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床效果比较［J］.四川医学，2012，32（11）：1703-1705.

［2］胡友主，王存川，刘贤明，等.常规器械经脐三孔法行腹腔镜胆囊切除［J］.南方医科大学学报，2013，33（7）：1097-1098.

［3］胡东平，陈旭.腹腔镜胆囊切除术1308例临床分析［J］.皖南医学院学报，2013，32（4）：314-315.

［4］李元君，陈治强.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性坏疽性胆囊炎54例报道［J］.重庆医学，2012，41（19）：1938-1939.

Emergency treatment experience of abdom inal closed injuries

Du Anping，Li Shefang，He Qian
Department of Surgery，the Seventh Hospital of Wuhan City，Hubei Province 430071

Objective：To improve the level of rapid diagnosis and treatment of abdominal trauma.Methods：The diagnosis and treatment of 124 cases of patients with abdominal closed injuries were analyzed retrospectively.We summarized the experience of emergency treatment.Results：98 caseshad laparotomy and 28 caseshad conservative treatment.121 cases cured and 3 cases died.Conclusion：The rapid assessment of injury and early diagnosis is the key to the success of treatment.Active preoperative firstaid and timely laparotomy ishelpful to improve the successful rate.

Abdominal closed injury；Assessment；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.1.24