小骨窗开颅治疗高血压脑出血的利弊

高麟 谢丽萍 于海东014010内蒙古包头医学院第二附属医院神经外科

小骨窗开颅治疗高血压脑出血的利弊

高麟 谢丽萍 于海东
014010内蒙古包头医学院第二附属医院神经外科

目的：选择高血压基底节区脑出血外科最佳手术方案，提高救治成功率。方法：评估本院高血压脑出血患者开颅治疗的预后，结合患者条件，对个体化选择手术时机和术式的疗效进行回顾性分析。结果：小骨窗患者186例，术后复发出血者者4例，并发较严重硬膜下积液者4例。结论：与许多文献报道相反，临床证实小骨窗开颅治疗高血压脑出血预后欠佳，不值得推荐。

高血压脑出血；手术方式；利弊

高血压脑出血（HICH）是脑外科的常见病，其病死率及致残率居脑血管病患者首位，以基底节区血肿多见，约50％[1]。及时采取手术治疗是挽救患者生命、改善患者预后的关键。我科近2年采用小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血，近期我们回顾我科3年来HICH患者采取的各种术式与出血部位、出血量、手术时机及结局的关系，进行了相关分析，发现小骨窗开颅术后患者的预后与其他术式相比并不理想，现报告如下。

HICH病理机理

出血早期血肿形成及颅内压骤然升高，直接破坏出血部位的神经细胞；周围局部脑细胞缺血、缺氧。早期HICH主要致死原因是血肿膨胀向周围挤压，引起脑疝。

3～6 h血肿周围继发神经元凋亡，但神经元损伤与代谢障碍较轻[2]，6～7 h血肿成分如细胞因子、自由基、蛋白酶及其血肿析出物如大分子物质、血管活性物质、细胞毒性物质等毒性作用，影响脑组织局部的微循环状态，导致脑组织因缺血缺氧形成局部组织坏死，颅内压进一步增高的同时血脑屏障遭到破坏[3]。随着时间延长，这种继发性改变不断加重，乃至形成恶性循环[4]。脑出血后，血肿周围水肿带的大小是影响患者预后的重要因素[5]。

表1 传统大骨瓣开颅与立体定向辅助下脑室镜清除血肿预后与小骨窗开颅比较（％）

小骨窗（锁孔）术式：常规定位后取长约5 cm的直切口，骨窗直径2.5～3 cm，切开硬脑膜，显微镜下开放侧裂池释放脑脊液，沿蛛网膜下腔向后内侧解剖出脑岛被盖，在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区切开岛叶皮质2 cm，显露血肿。如果是中央性或是内侧性的脑内血肿，也可在颞上回上缘纵向切开脑皮层，长2～3 cm，显露血肿，显微镜下大部分清除脑内血肿后在止血腔内放置引流，关颅。（2.6％），术后并发较严重的硬膜下积液4 例（2.1％），术后术区水肿面积是原血肿面积的2.03倍。同类并发症在采用大骨瓣开颅血肿清除的患者数值如上，其中大骨瓣开颅血肿清除患者术后复发出血几率为0（因为病例少及几率问题，存在数值不稳定），与小骨窗开颅血肿清除患者存在明显差异。采用立体定向下脑室镜血肿清除的患者同类并发症数值与小骨窗患者比较，在术后颅内感染及硬膜下积液的差异亦比较明细。采用SPSS 15.0软件处理数据，计量资料以±s）表示，行t检验，计数资料以率表示，χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

结果

分别选择传统大骨瓣开颅与立体定向辅助下脑室镜清除血肿预后与小骨窗开颅比较，见表1。

其中小骨窗患者186例，术后复发出血4例（2.1％），术后颅内感染者5例

分析比较

与小骨窗开颅相比，传统大骨瓣开颅血肿清除术优点在于：①外侧裂入路缩短了手术路径，避免损伤过多的脑组织，基本上不损伤血管；②术中可开放侧裂池、基底池，放出脑脊液，减少对脑组织牵拉造成的损伤；③视野清晰，照明良好，止血容易、彻底、确切，能尽可能地保护血管；④血肿清除较完全，避免了残留血肿对局部脑组织的压迫及血肿分解产生的毒性活性物质以及其他炎性介质对脑组织的继发性损害，如明显降低术后脑血管痉挛的发生；⑤手术不受发病时间限制，清除血肿迅速.防止血肿进一步扩大、改善脑灌注。⑥咬除蝶骨脊，避免术后因脑组织肿胀，侧裂静脉受压，静脉回流受阻，减轻脑水肿[6]。⑦术中遇其他病变（AVM等），可一并处理；⑧减压完全，可吸除血肿周围坏死脑组织，必要时可部分切除颞极、颅骨，减压方向符合颞叶疝压力的反方向；⑧因骨窗达前中颅凹低，避免脑组织嵌顿、缺血坏死。其缺点为头皮和颅骨损伤较大，遗有颅骨缺损，费用高。

与小骨窗开颅相比，立体定向辅助下神经内镜手术的优点：部分患者可局麻，定位精确，可采用多种入路有效避开功能区及血管，手术快捷、创伤小，家属容易接受。良好的照明与视野，术中能有效地清除血肿且减压迅速、彻底，避免了残留血肿对局部脑组织的压迫及相关炎性介质对脑组织的继发性损害；脑室铸型时可及时解除急性脑积水；同时可清除侧脑室及三脑室内的积血，降低后期脑积水的发生率。其缺点为止血相对较为困难，当血肿腔较大时，术中要不断调整内镜的深度和角度，镜头易被血液污染，起步技术要求较高，但上述缺点待熟练掌握脑室镜后基本均可克服。

结论

外科手术治疗的主要目的在于清除血肿、止血、降低颅内压、解除脑移位，阻止血肿本身及其分解产物所引起的继发性脑损伤[7]。把握好手术时机、选择恰当的手术方式，既要达到手术目的，又要将手术创伤降到最低程度，这是提高手术质量的关键。

回顾分析相关数据，我们认为大骨瓣开颅血肿清除的患者适合于：①病情重，血肿量大，已发生脑疝的患者；②变化快，进展型出血患者；③怀疑有动脉瘤、AVM、肿瘤卒中的患者。而深部中等量出血及出血主要局限于脑室内及脑室铸型者应该选择神经内镜治疗，如无内镜可采用立体定向，如无立体定向可采用钻孔引流术。小骨窗开颅血肿清除术无论是在减压或是创伤方面均无明显优势，且并发症的发生率相对较高，只作为钻孔引流术中严重出血的患者的替代手术方案即可。

[1]杨树源,只达石.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社,2008：1006.

[2]王亚飞,周志武,杨海贵,等.不同术式治疗高血压脑出血对术后脑水肿的影响[J].山东医药,2013,53（11）：46-47.

[3]宋大明,贾运良,邹爱玲,等.不同术式治疗高血压脑出血的临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2006,9（9）：938-939.

[4]姜海涛,王兵,谢江涛,等.骨瓣开颅和小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血的对比研究[J].陕西医学杂志,2011,40（6）：685-687.

[5]宁书增,王雷波.不同方式治疗自发性脑出血患者的生存情况对比研究[J].国际神经病学神经外科学杂志,2012,39（1）：12.

[6]何培武.小骨窗开颅与常规骨瓣开颅治疗高血压脑出血的临床效果观察[J].当代医学,2010,32（16）：101-102.

[7]曲春城,赵浩,庄强,等.高血压脑出血不同术式疗效比较[J].山东医药,2007,47（30）：15-16.

Theadvantagesand disadvantagesof smallbone flap craniotomy in treatmentofhypertensive cerebralhemorrhage

Gao Lin,Xie Liping,Yu Haidong
DepartmentofNeurosurgery,the Second Affiliated HospitalofBaotou MedicalCollege of InnerMongolia 014010

Objective：To select the best surgical treatment for hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region,and to improve the success rate of treatment.Methods：To evaluate the prognosisof patientswith hypertensive cerebralhemorrhage in our hospital,with patient conditions,a retrospective analysis was made on the effect of the choice of individual operation and the operation time.Results：Small bonewindow in 186 cases,4 cases of recurrence of postoperative bleeding,4 cases complicated with severe subdural effusion.Conclusion：Choosing contrary to many reports in the literature,clinically proven small bone window craniotomy for treatmentofhypertensive cerebralhemorrhage prognosis is poor,notworthy of recommendation.

Hypertensive cerebralhemorrhage；Operationmode；Advantagesand disadvantages

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.10