不同手术体位对经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石疗效的影响

不同手术体位对经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石疗效的影响

杨江曾四平沈思

(广西医科大学第四附属医院泌尿外科，广西柳州545005)

摘要〔〕目的探讨不同手术体位对经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石疗效的影响。方法复杂性肾结石患者119例，根据不同的手术体位分为A组(截石斜仰卧位40例)、B组(斜仰卧位40例)和C组(完全俯卧位39例)，比较临床疗效和并发症发生情况。结果A组手术时间明显少于B组和C组(P<0.05)，B组手术时间明显少于C组(P<0.05)，但三组术中出血量和住院时间、结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)，A组术中体位舒适率明显高于B组和C组(P<0.05)，但B、C组术中体位舒适率差异无显著性(P>0.05)，三组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论不同手术体位经皮肾镜碎石术患者术中出血量、住院时间、结石清除效果及其术后并发症效果相近，但截石斜仰卧位明显缩短复杂性肾结石经皮肾镜碎石手术时间和改善术中体位舒适度。

关键词〔〕经皮肾镜碎石术；复杂性肾结石；截石斜仰卧位

中图分类号〔〕R691.4〔文献标识码〕A〔

基金项目：广西卫生厅科研项目项目(No.Z2013622)

第一作者：杨江(1972-)，男，主治医师，主要从事泌尿系结石研究。

复杂性肾结石是指直径>3 cm结石，孤立肾结石、多发肾结石和鹿角形结石等。肾结石的复杂程度与结石成分、形态大小及其结石在肾脏内的分布特点密切相关〔1〕。复杂性肾结石发生率较高，且易于并发泌尿系统感染、肾功能损伤，尤其是老年患者自身免疫功能低下，容易并发感染性疾病〔2〕。同时，老年复杂性肾结石常合并心肝肾等器官和泌尿系统感染等原发性或继发性疾病，临床治疗难度较大。至今，经皮肾镜碎石术(PCNL)是治疗复杂性肾结石的临床常见手术手段，其具有手术创伤性小，结石取出率高，Ⅱ期取石等优势。大量研究证实，PCNL治疗复杂性肾结石效果明显优于开放性手术〔3〕。本文对比不同手术体位对PCNL治疗复杂性肾结石疗效的影响。

1资料与方法

1.1一般资料2011年1月至2014年1月泌尿外科住院部收治的复杂性肾结石患者119例，纳入标准：符合复杂性肾结石的诊断标准〔4〕，术前完善腹部超声、静脉尿路造影(IVP)、腹部平片(KUB)和CT检查明确结石部位和大小，排除心肺功能不全、肝功能不全和精神性疾病患者。根据不同的手术体位分为A组(截石斜仰卧位40例)、B组(斜仰卧位40例)和C组(俯卧位39例)。A组男25例，女15例，年龄60～81岁，平均(69.14±7.34)岁；体质指数(BMI)(23.59±5.11)kg/m2；鹿角形结石9例，多发性结石10例，孤立性结石8例，马蹄肾结石7例，重复肾盂结石4例，肾盏憩室结石2例；平均结石直径(3.44±1.14)cm。B组男24例，女16例；年龄61～80岁，平均(69.13±7.24)岁；BMI(23.61±5.14)kg/m2；鹿角形结石10例，多发性结石9例，孤立性结石9例，马蹄肾结石6例，重复肾盂结石4例，肾盏憩室结石2例；平均结石直径(3.38±1.19)cm；C组男24例，女15例；年龄62～81岁，平均(68.14±7.19)岁；BMI(23.62±5.05)kg/m2；鹿角形结石、多发性结石各9例，孤立性结石10例，马蹄肾结石、重复肾盂结石各5例，肾盏憩室结石1例；平均结石直径(3.42±1.21)cm。3组性别、年龄、BMI、肾结石类型和结石大小差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术器械输尿管镜(German Wolf公司8/9.8F输尿管硬镜)，斑马导丝(America Cook公司)、超声机(Japan Aloka 公司)、气压弹道碎石机(杭州好克公司)，钬激光(合肥大族科瑞达公司)，筋膜扩张器(F20、F24)，肾穿刺针(Coock)和双J管。

1.3手术体位和步骤①手术体位：全部患者采用硬膜外麻醉或气管插管下全身麻醉方式，A组术中将患侧45°斜仰卧位，注意腰部外上向拱，固定后使患者接近截石位。B组麻醉成功后取截石位，人工肾积水形成后取斜仰卧位；C组麻醉成功后取截石位，人工肾积水形成后取俯卧位。②手术步骤：经尿道逆向患侧输尿管放置输尿管导管，结石侧逆向插管至肾盂。腰部十二肋下缘采用彩超诊断仪探头仔细探测肾脏。同时逆向插管并应用0.9%生理盐水作为人工肾积水注入体内。彩超引导下采用肾穿刺针经皮斜向刺入肾盂，拔出穿刺针时见尿液，则肾盂穿刺成功。肾穿刺针鞘放置导丝后拔出穿刺针。记录穿刺刻度，作为肾筋膜扩张预深度，经导丝应用F20或F20/F24肾筋膜扩张器一步扩张法扩张，将F20/F24肾筋膜扩张器扩张外鞘并留置，成功建立经皮肾脏通道。经皮肾脏通道置入输尿管镜，连接监视系统和灌注系统。通过输尿管镜采用气压弹道碎石杆或钬激光光纤靠近结石，气压弹道压力为0.2～0.4 kPa，钬激光碎石机调节功率为40～60 W，彻底击碎结石并沿着经皮肾脏通道将结石冲出体外。输尿管镜下观察肾盂、肾盏和输尿管处有无残留结石，将斑马导丝置入输尿管，沿着斑马导丝方向将双J管置入输尿管，成功通入膀胱，并固定于肾盂。拔出输尿管镜、肾筋膜扩张器和扩张鞘，局部缝合皮肤，采用敷料包扎。碎石术后常规留置肾造瘘管和双J管，术后2～3 d内复查腹部平片和腹部彩超。检查结果无较大结石残余则考虑5 d 内拔出肾造瘘管；反之则择期行再次PCNL或体外震波碎石术(ESWL)，1个月后如无明显异常则可拔出双J管。

1.4观察指标手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率、术中体位舒适度和术后并发症(感染、出血、肾周血肿、肾损伤和肠管损伤等)情况。

1.5结石清除无结石残余或无功能性结石(直径<4 mm)残余则评定为结石清除。

1.6术中体位舒适度术后采用问卷调查方式行术中体位舒适度的统计分析。

1.7统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行F、χ2检验。

2结果

2.13组手术时间、术中出血量和住院时间比较A组手术时间明显少于B组和C组(q=3.21、4.06,P<0.05)，B组手术时间明显少于C组(q=3.19,P<0.05)，但三组术中出血量和住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.23组结石清除率和术中体位舒适度的比较3组结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)，A组术中体位舒适率明显高于B组和C组(χ2=4.11、4.20,P<0.05)，B、C组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.33组术后并发症的比较3组术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=2.03,P>0.05)，见表3。

表1　3组手术时间、术中出血量、住院时间比较( ± s)

与A组比较：1)P<0.05，与B组比较：2)P<0.05；下表同

表2　3组结石清除率和术中体位舒适率的比较〔 n(%)〕

表3　3组术后并发症的比较( n)

3讨论

PCNL是复杂性肾结石的主要手术手段之一，以往主要体位是完全俯卧位，其有利于降低术中激光碎石、X线、B超定位对腹腔内脏器的损伤〔5〕。经大量临床实践证实，多数泌尿外科临床工作者均发现采用俯卧位手术体位在PCNL期间具有较多的局限性。术中长时间俯卧位导致胸腔脏器受压，严重影响术中的麻醉监测，如发现心脑血管急症、缺血缺氧时不利于及时采取正确的临床处理措施，尤其是老年患者〔6〕。二十世纪80年代开始提倡仰卧位手术体位在PCNL中的应用，避免了手术期间胸腹腔脏器受压程度。并提出了斜仰卧位在PCNL的重要作用〔7〕。仰卧位和斜仰卧位在PCNL期间充分避免了俯卧位的缺点，提高了手术安全性和可靠性。经大量研究证实，俯卧位、仰卧位和斜仰卧位在结石清除率、并发症发生率和住院时间等手术效果差异无显著性，其中后两者手术时间明显短于完全俯卧位患者〔8〕。有关研究总结了450例斜仰卧位PCNL患者，证实斜仰卧位下手术有效，术后并发症发生率甚至低于5%〔9〕。常规斜仰卧位患者需在输尿管插管前采用截石位，插管成功后调整至斜仰卧位，对手术带来诸多不便。部分患者术中肾结石小碎片向下移动或重建经皮肾镜通道时需要重新调整至截石位，严重影响手术的顺利进行〔10〕。

本研究分析截石斜仰卧位患者手术时间明显减少的原因可能由于术中不需要再次调整体位，其余两种手术方式均需要调整至截石位行输尿管插管操作；45°斜卧位建立向下通道，有利于减少冲洗碎石时间〔11〕。本研究结果提示了截石斜仰卧位更适用于PCNL治疗复杂性肾结石患者，有助于缩短手术时间和改善术中体位舒适度。本文与相关文献报道结果相一致〔12〕。斜仰卧位和俯卧位下手术显露的腰部无菌操作区域(腋前线-肩胛下角线)范围较小，而截石斜仰卧位显露无菌操作区明显增大，因此，截石斜仰卧位更便于手术操作〔13〕。

4参考文献

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13魏世平,潘铁军,郑秋平,等.腰肋悬空仰卧位经皮肾镜碎石术在有肾结石开放手术史患者的应用〔J〕.现代泌尿外科杂志,2012;17(5):470-2.

〔2014-02-19修回〕

(编辑苑云杰)