肾上腺偶发瘤临床诊治策略

·肿瘤·

肾上腺偶发瘤临床诊治策略

傅全胜1苏泽轩卓育敏

(暨南大学附属第一医院泌尿外科， 广东广州510632)

摘要〔〕目的探讨肾上腺偶发瘤的临床诊治策略。方法回顾性分析172例肾上腺偶发瘤患者的临床资料，并对手术病例病理结果进行分析。 结果166例行腹腔镜手术治疗，经后腹腔镜97例，其中中转改开放手术5例；经腹腹腔镜69例，无中转开放。切除的肿瘤直径平均(5.3±2.9)cm(1.5～8.7 cm)。术后病理诊断为良性肾上腺偶发瘤160例(96.4%)，其中肾上腺皮质腺瘤114例，肾上腺髓性脂肪瘤3例，原发性醛固酮增多症11例，亚临床库兴综合征12例，嗜铬细胞瘤14例，肾上腺囊肿6例。恶性肿瘤6例(3.6%)，其中肾上腺皮质腺癌4例。 结论CT或MRI结合内分泌功能检测对鉴别肾上腺偶发瘤良恶性以及评估其功能状态具有较高价值。直径<4 cm的良性或无功能性肿瘤可随访观察。功能性肿瘤、直径≥4 cm可疑恶性肿瘤和随访过程中肿瘤增大者应采取手术治疗。

关键词〔〕肾上腺偶发瘤；良性；恶性；腹腔镜

中图分类号〔〕R736.6〔文献标识码〕A〔

基金项目：国家高技术研究发展计划(863计划)资助项目(2007AA022006)

通讯作者：苏泽轩(1954-)，男，教授，主任医师，主要从事肾脏外科的基础和临床研究。

1南方医科大学

第一作者：傅全胜(1969-)，男，医学硕士，主治医师，主要从事泌尿外科疾患腹腔镜微创治疗临床及基础研究。

Clinical diagnostic and therapeutic strategies of adrenal incidentaloma

FU Quan-Sheng,SU Ze-Xuan,ZHUO Yu-Min.

Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 51063,Guangdong,China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate effective diagnostic and therapeutic strategies of adrenal incidentaloma.MethodsA retrospective study was performed to analyze the clinical data for 172 cases with adrenal incidentaloma.Pathologic diagnoses were analyzed in surgical cases.ResultsLaparoscopic adrenalectomy was performed in a total of 166 cases,of which 97 underwent retroperitoneal approach with conversion to open surgery in 5 cases and 69 underwent transperitoneal approach without conversion to open surgery.The mean tumor diameter was(5.3±2.9)cm(range:1.5～8.7 cm).Pathologic examination revealed 160 benign tumors(96.4%),including 114 adrenaocortical adenomas,3 adrenal myelolipomas,11 primary aldosteronomas,12 subclinical Cushing's syndrome,14 pheochromocytomas and 6 adrenal cysts.6(3.6%)malignant tumors were identified,including adrenocortical carcinoma in 4 cases.ConclusionsRadiological(CT and/or MRI)and endocrine assessment are the keys tool to distinguish malignant from benign lesions and evaluate hormonal activity.Benign or non-hypersecreting hormone lesion with <4 cm diameter could be sent to follow-up.Hypersecreting adrenal tumors or ≥4 cm diameter tumors with underlying malignancy or growth during follow-up could be treated with surgical adrenalectomy.

【Key words】Adrenal incidentaloma;Benign;Malignant;Laparoscopy

肾上腺偶发瘤是指患者无肾上腺疾病相关症状和体征，因其他病患行影像学检查偶然发现直径≥1 cm的肾上腺占位性病变。随着CT、MRI和PET-CT等现代医学影像技术在临床诊断和健康体检中的广泛应用，越来越多的肾上腺偶发瘤被早期发现。虽然绝大多数肾上腺偶发瘤属良性和无内分泌功能肿瘤，但仍有10%与亚临床内分泌功能肿瘤和恶性肿瘤有关。因此，鉴别肾上腺偶发瘤是有功能还是无功能，良性还是潜在恶性这两方面在临床诊治过程中显得尤为重要。虽然国内外已有不少肾上腺偶发瘤临床诊治分析报道，但是如何更合理、全面地鉴别诊断肿瘤的良恶性，判断肿瘤的功能状况，诊断后的治疗措施是等待观察还是积极手术，准确手术方式的选择等临床决策问题还存在许多争论。本文回顾性分析172例肾上腺偶发瘤的临床特征、病理结果及手术方式等对肾上腺偶发瘤的临床诊治策略进行深入探讨。

1材料与方法

1.1研究对象将2008年6月至2013年7月间因与肾上腺无关疾病在我院体检或诊治期间行影像学检查发现的肾上腺偶发瘤患者172例纳入本研究,收集所有病例的基本临床资料，包括年龄、性别、因何系统疾患就诊等情况。排除条件为因原有恶性肿瘤病史例行随访检查，或既往有肾上腺手术史，因症状复发而行CT复查发现肾上腺病变的病例。172例患者中男性69例(40.1%)，女性103例(59.9%)，年龄21～74(平均50.5)岁。170例为单侧病灶，偶发瘤位于左侧78例，右侧92例；双侧为2例。其中65%的患者(112/172)是在我科(泌尿外科)诊治尿石症或其他泌尿系疾患期间行双肾CT或CTU检查时发现，30%(52/172)在内分泌科、心内科、妇产科等专科住院治疗时发现后转诊，5%(8/172)为健康体检时查出。

1.2研究方法回顾性分析所有病例的影像学检查结果，包括诊断、肿瘤直径大小和定位等；各影像学检查技术(CT,MRI,PET/CT)的具体检查方法，如扫描参数，扫描方法，是否进行增强扫描及其方法等。统计相关功能性肾上腺瘤实验室检测结果，包括24 h尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)、小剂量(1 mg)地塞米松抑制试验、血浆儿茶酚胺、血浆肾素活性(基础值/激发值)、血浆醛固酮(卧位/立位)、血浆皮质醇(上上8点和下午4点)等。

所有需行肾上腺肿瘤切除或患侧肾上腺切除的病例均采取腹腔镜手术方式，根据医生的经验和喜好，分为经腹腔入路腹腔镜和经后腹腔镜两组；统计分析各组术中中转开放率，所切除肿瘤大小，肿瘤良恶性，肿瘤病理结果，术后随访情况等。

将影像学检查结果与手术病理结果进行对比，统计各影像学检查技术的诊断准确性、敏感性、特异性等，并总结各影像学检查技术的优势。

1.3统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行χ2检验。

2结果

2.1影像学结果体检行PET/CT查出肾上腺偶发瘤5例，其中提示肾上腺皮质腺瘤3例，髓样脂肪瘤2例。经B超检查发现肾上腺偶发瘤22例，其中肾上腺皮质腺瘤17例，肾上腺囊肿5例。直接经CT检查发现肾上腺偶发瘤145例，其中行平扫确诊27例(18.6%)，分别有肾上腺囊肿1例，髓样脂肪瘤1例，肾上腺皮质腺瘤25例；另外118例(81.4%)经增强扫描联合生化确诊，包括功能性肾上腺皮质腺瘤36例，无功能肾上腺皮质腺瘤53例，肾上腺皮质结节状增生11例，嗜铬细胞瘤14例，肾上腺皮质腺癌4例。可疑为嗜铬细胞瘤和恶性肿瘤的97例患者进一步行MRI明确诊断。与术后病理结果作对照，CT平扫即可对肾上腺囊肿和髓样脂肪瘤作出明确诊断，准确率为100%。前者以均匀、水样密度的囊性病灶为特征，而后者CT以呈负值的脂肪成分为主。动态增强CT扫描对提高肾上腺皮质腺瘤的诊断有重要价值，其准确率为93.4%(128/137)。而MRI对嗜铬细胞瘤和肾上腺恶性肿瘤的定性诊断优于CT,MRI嗜铬细胞瘤的特征性表现有T1WI呈低信号，T2WI呈强信号，增强后可见明显、快速的强化，中央低信号为出血坏死，此征像对鉴别嗜铬细胞瘤具有高度的敏感性。肾上腺恶性肿瘤的MRI平扫信号不均匀，T1WI呈低信号，瘤体内有出血时呈高信号，有坏死时呈较低信号；T2WI呈高信号或高低混杂信号。增强扫描呈不均匀强化，边缘强化较明显。不强化区为液化、坏死或出血。所有嗜铬细胞瘤和恶性偶发瘤均经CT联合MRI术前得到确诊。

2.2实验室检验查粥样术前内分泌检查提示为内分泌功能性肿瘤34例，其中亚临床库兴综合征15例，嗜铬细胞瘤10例，醛同酮增多症9例。

2.3手术情况除一例双侧肾上腺转移灶患者，因确诊为中央型肺癌而转入肿瘤科治疗；5例肿瘤大小<4 cm的无功能性偶发瘤长期随访外，其余166例(含双侧病灶1例)采取了手术治疗，其中肿瘤大小>4 cm的良性无功能性偶发瘤89例；肿瘤大小<4 cm但随访一年内肿瘤直径有增加或内分泌检测提示有内分泌功能47例；嗜铬细胞瘤例14例；可疑恶性2例；肾上腺皮质癌4例，可与其他疾患同期手术的偶发瘤10例。所有患者均选择行腹腔镜手术方式治疗，包括经腹腔和经后腹腔两种途径，一组医生采用经腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术，选择此入路的指征为：双侧病灶，直径≥6 cm的良恶性偶发瘤以及可与其他疾患同期手术的偶发瘤等共69例，其中同期行右侧肾上腺全切除，左侧肾上腺部分切除1例；直径≥6 cm的恶性偶发瘤5例 ；同期行腹腔镜输尿管上段切开取石10例。所有手术均取得成功，无中转开放，术中、术后无并发症发生。另一组医生采用经后腹腔入路，共97例，均为直径<6 cm的良性偶发瘤，其中中转改开放手术5例；术中大出血2例；术后伤口脂肪液化5例。经腹腹腔镜切除的肿瘤直径平均(5.3±2.9)cm(1.5～8.7 cm)；经后腹腔镜切除的肿瘤直径平均(4.5±1.2)cm(2.2～5.8 cm)。

2.4病理结果术后病理检查确诊为良性肾上腺偶发瘤160例(96.4%)，其中肾上腺皮质腺瘤114例，肾上腺髓样脂肪瘤3例，原发性醛固酮增多症11例，亚临床库兴综合征12例，嗜铬细胞瘤14例，肾上腺囊肿6例。恶性肿瘤6例(3.6%)，其中肾上腺皮质癌4例，转移瘤2例。肿瘤直径大小与肾上腺偶发瘤良恶性的关系(见表1)。当肿瘤直径≥6 cm时，肿瘤直径大小与恶性肾上腺偶发瘤关系密切，与肿瘤直径<6 cm时比较差异有统计学意义。而肿瘤直径≥4 cm与<4 cm相比和肿瘤直径≥5 cm与<5 cm相比差异没有统计学意义,提示肿瘤直径≥4 cm或≥5 cm与恶性肾上腺偶发瘤的发生无相关性。

表1　肿瘤直径与肾上腺偶发瘤良恶性的关系( n)

2.5随访情况所有患者术后随访3个月～2年，平均1年。3例亚临床库兴综合征仅行肾上腺皮质腺瘤切除患者，术后仍反复高血压，考虑肿瘤复发。经CT检查确诊后其中1例再行经腹入路腹腔镜肾上腺切除术，其余2例患者不同意再次手术，予口服降压药治疗，定期随诊。11例醛固酮瘤术后复查血钾、醛固酮/肾素活性比值均保持正常值。所有嗜铬细胞瘤病例均无复发，监测24 h尿VMA均恢复正常。肾上腺皮质腺癌患者随访期间未见肿瘤复发和转移。

3讨论

临床上越来越多的肾上腺偶发瘤通过现代医学影像技术被意外发现，现已成为一种比较常见的肾上腺肿瘤。肾上腺偶发瘤中以良性无功能的肾上腺皮质腺瘤最常见，但嗜铬细胞瘤、皮质腺癌和转移瘤也并非罕见。各自的发病率分别为：无功能腺瘤 73.9%，亚临床库兴综合征7%，临床静止型嗜铬细胞瘤4.7%，皮质腺癌4.8%,醛固酮增多症1.2%和转移瘤2.3%〔1〕。牟伦盼等〔2〕报道肾上腺偶发瘤在肾上腺肿瘤中所占比例不断上升，最高达49.7%，而肾上腺恶性肿瘤主要以偶发瘤的形式被检出，偶发瘤中恶性肿瘤比例达19.8%。同时肾上腺是肺癌、肾癌等肿瘤转移的好发部位，而且转移灶容易双侧发生。当怀疑偶发瘤为肾上腺转移癌时，应进一步检查寻找原发灶。本组中有1例双侧肾上腺转移瘤,最后确诊原发灶为中央型肺癌。

如何鉴别肿瘤的良恶性和判断肿瘤是否具有内分泌功能是诊断肾上腺偶发瘤需要解决的两个关键问题。影像学检查能为肿瘤的定位诊断和定性诊断提供比较准确的信息，而内分泌功能检测主要用于排除亚临床内分泌功能肿瘤如影像学无法诊断的嗜铬细胞瘤。本组112例(65%)在我科因上尿路结石而行CTU评估分肾功能等情况时意外发现，这与肾上腺毗邻肾上极内侧，行CT检查容易包括在内有关。CT和MRI是鉴别偶发瘤良恶性以及病理类型的主要检测手段。肾上腺皮质腺瘤通常为直径<3 cm圆形肿物，边缘光滑，与周围正常组织边界清晰，密度均匀，并且富含脂肪，多数病灶平扫CT值<10 HU。与此相反，恶性偶发瘤通常较大(>4～6 cm)，形态不规则，边缘毛糙，其内密度不均，可混合有钙化、出血及囊性变，甚至可见肿瘤侵犯周围组织。由本研究结果可见CT检查对肾上腺偶发瘤的检出率很高并且结合MRI在鉴别肿瘤良恶性方面具有很大优势。MRI与CT相比优势在于能显示肿瘤组织的生化信息，并根据信号强度的改变来进一步判断肿瘤的特性〔3〕。虽然大多数嗜铬细胞瘤具有典型的CT或MRI影像学特征，但有时也可表现为大的不均质肿物，合并坏死或囊性变。因此，对于此类肿瘤必须行内分泌检查。嗜铬细胞瘤MRI特征性表现为T1WI呈低信号，与肝脏信号强度相似；T2WI呈强信号，增强后可见明显、快速的强化，中央低信号为出血坏死。以上征象对鉴别嗜铬细胞瘤具有高度的敏感性。

虽然绝大多数肾上腺偶发瘤患者无典型的临床症状和体征，但并不意味它们都没有功能，而可能是处于静止期或亚临床状态，当受到刺激等情况下则表现为内分泌功能亢进，如静止型嗜铬细胞瘤可在手术时引发致命性的危险。故每位肾上腺偶发瘤患者均需检测儿茶酚胺或其代谢物。目前研究表明血浆游离间羟肾上腺素的测定是较血浆儿茶酚胺更敏感和特异性高的指标。亚临床柯兴综合征患者有术后出现急性肾上腺皮质功能不足的可能。小剂量(1 mg)地塞米松抑制试验作为亚临床柯兴综合征的主要生化检测手段其敏感度可达98.1%，特异性可达80.5%～98.8%。而对于合并高血压的肾上腺偶发瘤患者则需排除原发性醛固酮增多症的可能〔4〕。因此，对肾上腺偶发瘤患者术前均应常规进行肾上腺皮质和髓质内分泌功能测定。

对于肾上腺偶发瘤手术指征的把握，选择手术还是观察随访，取决于肿瘤性质是否恶性、肿瘤直径大小、有无内分泌功能、年龄及全身状况等因素。肿瘤的直径大小是决定对偶发瘤是否马上行手术治疗的关键指征之一。Allan等〔5〕报道了49例肾上腺偶发瘤行手术切除，在其中24例具内分泌功能肿瘤中仅有1例经病理确诊具恶性潜能，表明肾上腺偶发瘤的高内分泌活性，并没有增加其恶变的风险。但是，肿瘤直径>6 cm以及影像学特征如侵犯周围组织、局部淋巴结肿大、肿瘤边缘不规则等是预测偶发瘤为恶性的重要指标。我们的研究结果同样表明肿瘤直径≥4 cm或≥5 cm与恶性肾上腺偶发瘤的发生无相关性。而当肿瘤直径≥6 cm时，肿瘤直径大小与恶性肾上腺偶发瘤关系密切，本研究中有5例恶性肾上腺偶发瘤直径均≥6 cm。目前国内外学者较统一的意见为直径>6 cm的偶发瘤由于恶性可能性较大均应尽早行手术切除。对4～6 cm的肿瘤，由于CT和MRI测量肿瘤体积往往偏小，误差可达20%～47%，大多数学者也主张手术切除。另外，中青年患者，若肿瘤直径≥3 cm的也可考虑手术，从而防止潜在的肾上腺激素增多引起的心脑血管损伤及代谢紊乱，避免长期随访造成的困扰。但对无功能肾上腺肿瘤的手术时机一直存在争论。Wang等〔6〕报道经CT或MRI测定的偶发瘤直径<4 cm则通常为良性，不建议手术切除。由于单纯通过影像学检查难以明确肿瘤的良恶性，有一些学者将马上手术和随访观察进行对比研究后，主张所有肾上腺偶发瘤均可手术治疗。根据最近的文献报道切除小于4 cm不但不需要而且不经济。而>4 cm恶性的可能性加大，可作为手术切除的指标之一。陈刚等〔7〕报道95%的恶性肿瘤直径>5 cm，而直径<4 cm的偶发瘤中恶性肿瘤仅占4%，故在筛选无内分泌异常的偶发瘤随访时直径<4 cm可作为一项重要的参考指标。

有研究表明，随访1年后有17%的偶发瘤发展为具内分泌功能肿瘤，而2年及5年后则分别为29%和47%〔8〕。Cho等〔9〕报道了对282例肾上腺偶发瘤患者随访2年的结果，其中无内分泌功能的偶发瘤在追踪至22.5个月时有4.2%发展为有内分泌功能肿瘤如嗜铬细胞瘤和亚临床库兴综合征。随访应在首次发现病变后的第一年内每3～6个月重复行CT检查，然后每年一次共2年。同时每年进行内分泌功能检测，如果随访期间内分泌功能有变化或肿瘤直径增大至少0.8 cm并且超过3～12个月则需考虑手术治疗。如果两次相隔6个月以上的影像学检查中肿瘤大小稳定，并且4年以上没有激素过量分泌表现的患者，可以停止随访。

有关正确选择治疗方法方面，既往认为腹腔镜肾上腺切除术并不适用于所有肾上腺偶发瘤，尤其是直径≥6 cm的恶性肿瘤，应选择开放手术。但近年来随着腹腔镜手术器械的进步和专科医生手术技术的提高，>6 cm的肾上腺肿瘤经腹腔镜成功切除已见报道，目前的观点是对肿瘤直径<10 cm而影像学检查无粘连者，可选择腹腔镜切除；而直径>10 cm以及恶性肿瘤，与周围脏器有粘连者，以行开放手术为宜〔10〕。本组有2例经后腹腔镜手术中转改开放手术即与此有关。由于后腹腔空间小，解剖标志不明确，无法先处理肾上腺中央静脉，故我们认为对于肿瘤体积较大，与周围组织粘连紧密的肾上腺皮质腺癌等原发性恶性肿瘤应审慎选择后腹腔入路。

综上所述，肾上腺偶发瘤越来越常见，应引起我们临床医生的重视，根据肿瘤直径和影像学特征可以预测偶发瘤的良恶性。CT和MRI有助于鉴别肿瘤良恶性和嗜铬细胞瘤。内分泌检查应包括血浆游离间羟肾上腺素和儿茶酚胺水平，小剂量(1 mg)地塞米松抑制试验等。我们认为处理肾上腺偶发瘤应个性化，手术指征为功能性肿瘤、直径≥4 cm可疑恶性肿瘤和随访过程中肿瘤增大者应手术切除。大多数肾上腺偶发瘤为良性，手术方式首选腹腔镜包括经后腹腔和经腹腔入路。对于>6 cm的恶性肿瘤，可根据医生的喜好选择腹腔镜或开放手术。随访病例应每年行内分泌功能检测共4～5年。每隔3～6个月重复影像学检查共2年。

4参考文献

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2牟伦盼，陈刚，陈松姬，等.肾上腺肿瘤235例临床分析〔J〕.中华内科杂志，2007;46(11):940-1.

3Grogan RH,Mitmaker E,Vriens MR,etal.Adrenal incidentaloma:does an adequate workup rule out surprises〔J〕,Surgery,2010;148(2):392-7.

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5Allan BJ,Thorson CM,Van Haren RM,etal.Risk of concomitant malignancy in hyperfunctioning adrenal incidentalomas〔J〕.J Surg Res,2013;184(1):241-6.

6Wang TS,Cheung K,Roman SA,etal.A cost-effectiveness analysis of adrenalectomy for nonfunctional adrenal incidentalomas:is there a size threshold for resection 〔J〕.Surgery,2012;152(6):1125-32.

7陈刚，牟伦盼，陈松姬，等.肾上腺偶发瘤临床分析〔J〕.中华泌尿外科杂志,2008;29(9)：613-6.

8Morelli V,Reimondo G,Giordano R,etal.Long-term follow-up in adrenal incidentalomas:an Italian multicenter study〔J〕.J Clin Endocrinol Metab,2014;99(3):827-34.

9Cho YY,Suh S,Joung JY,etal.Clinical characteristics and follow-up of Korean patients with adrenal incidentalomas〔J〕.Korean J Intern Med,2013;28(5):557-64.

10Agrusa A,Romano G,Frazzetta G,etal.Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal mass:single team experience〔J〕.Int J Surg,2014;12(1):72-4.

〔2013-12-09修回〕

(编辑曹梦园)