血液灌流对维持性血液透析患者并发难治性高血压的治疗作用及对肾素活性、血管紧张素Ⅱ等分子物质的影响

血液灌流对维持性血液透析患者并发难治性高血压的治疗作用及对肾素活性、血管紧张素Ⅱ等分子物质的影响

赖寒甘华

(重庆医科大学附属第一医院肾内科，重庆400016)

摘要〔〕目的研究难治性高血压维持性血液透析(HD)患者实施血液灌流(HP)期间甲状旁腺素(i-PTH)、内皮素(ET)、醛固酮(Ald)、血管紧张素(Ang)Ⅱ、肾素活性(PRA)的改变情况。方法95例难治性高血压 HD患者临床资料，依据治疗方式分为研究组(n=45)与对照组(n=40)，对照组实施 HD 治疗，研究组基于对照组方案，实施 HP 治疗，均持续12 w，对比两组i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA及血压的改变情况。结果研究组治疗后 i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA 水平与治疗前及对照组有显著差异(P<0.05)。对照组 i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA 水平与治疗前无显著差异(P>0.05)。研究组血压得到改善，并且降压药物的应用种类也随之减少，与治疗前及对照组有显著差异(P<0.05)，但对照组血压基本无变化，与治疗前无显著差异(P>0.05)。结论难治性高血压 HD患者实施 HP 治疗，能够有效清除机体 i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA 等物质，不仅能够使血压得到理想化改善，而且能够减少、控制降压药物的应用，进而优化心脑血管系统功能，防止并发症出现。

关键词〔〕难治性高血压；血液灌流；降压

中图分类号〔〕R544〔

通讯作者：甘华(1955-)，女,教授，主要从事血液净化研究。

第一作者：赖寒(1981-)，女，硕士，医师，主要从事肾脏病学研究。

血液透析(HD)患者实施透析治疗前，出现高血压的占75.0%以上〔1〕，实施透析治疗后，能够满意控制血压的不足20.0%〔2〕。 报道中指出，实施常规HD，经充分的脱水超滤，患者为干体重状态时，应用三联降压仍呈高血压表现的，即可判定为难治性持续性高血压〔3〕。 研究表明，除外水钠潴留，通常所指的难治性高血压主要由于大分子毒素诱发血管收缩，以瘦素、内皮素(ET)为著〔4〕。本文旨在研究难治性高血压 HD 患者实施血液灌流(HP)期间甲状旁腺素(i-PTH)、ET、醛固酮(Ald)、血管紧张素(Ang)Ⅱ、肾素活性(PRA)的改变。

1资料与方法

1.1一般资料2009年9月至2011年9月我科治疗的95例难治性高血压 HD患者，依据治疗方式分为研究组(n=45)与对照组(n=40)，研究组男23例，女22例；年龄59～75岁，平均(67.8±4.8)岁；病程26～36〔平均(29.8±4.6)〕个月；对照组男21例，女19例；年龄59～76〔平均(71.2±3.8)〕岁；病程27～39〔平均(31.3±3.2)〕个月。两组性别、年龄、病程无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：患者透析时间在24个月以上。规律血透≥3个月，均为干体质量状态，在透析间期患者体质量增加不超过5.0%干体质量，应用三联以上降压药物足量治疗，未见好转，呈持续性高血压状态。排除标准：排除严重的心肺系统疾病，排除既往神经、精神系统疾病患者，排除其他不能耐受透析治疗的患者，排除影响透析的器质性病变患者。

1.2方法两组均禁烟禁酒，限制水纳的摄入量。采取四药联合降压，倍他乐克25 mg、氨氯地平5 mg、缬沙坦80 mg、依那普利10 mg，均为2次/d，口服。两组均予纠正贫血，维持血红蛋白在110 g/L以上，保证血糖、血脂均为正常指标，同时避免营养不良。对照组仅实施HD，采用碳酸氢盐、双极反渗水，每分钟250 ml血流量、每分钟500 ml透析液流量，4.5 h/次，3次/w，超滤脱水并实施容量控制。研究组基于对照组方案，实施HP、HD联合灌流透析。首先应用无菌一次性血液灌流器，以5.0%葡萄糖溶液500 ml、生理盐水2 500 ml对管路、灌流器进行冲洗，以肝素100 mg加入生理盐水500 ml进行冲洗，再以500 ml单独生理盐水完成冲洗。排尽灌流器、管路中气体后，与透析器相连，实施HP、HD 联合灌流透析，其中血流量保持200 ml/min，达2.5 h后将灌流器取下，实施2 h HD，达到全身肝素化状态，初始肝素的剂量不能高于1.0 mg/kg，每小时继续追加的肝素剂量不能高于20 mg，在HD完成前1 h切忌追加肝素。每2 w实施1次HP、HD联合灌流透析，2.5 h/次。

1.3统计学方法应用SPSS19.0软件进行t检验，χ2检验。

2结果

研究组治疗后血压得到改善，降压药物的应用种类也随之减少，与治疗前及对照组差异显著(P<0.05)，对照组血压基本无变化，与治疗前无显著差异(P>0.05)。见表1。研究组治疗后i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA 水平与治疗前及对照组差异显著(P<0.05)。对照组 i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA 水平，与治疗前无显著差异(P>0.05)。见表2。

项目研究组(n=45)治疗前治疗后对照组(n=40)治疗前治疗后治疗后两组比较t值P值收缩压(mmHg)186.5±26.3138.8±12.11)187.3±25.8183.2±18.82.616<0.05舒张压(mmHg)110.6±12.186.1±7.31)107.7±14.3106.3±14.63.251<0.05平均动脉压(mmHg)142.5±14.1107.9±9.11)141.8±12.7142.6±11.52.178<0.05降压药物种类(个)4.0±0.712.5±0.421)4.3±0.534.2±0.612.663<0.05

与治疗前比较：1)P<0.05，下表同

项目研究组(n=45)治疗前治疗后对照组(n=40)治疗前治疗后治疗后两组比较t值P值PRA(ng/ml)3.42±1.512.19±1.001)3.47±1.453.51±1.262.353<0.05i-PTH(pg/ml)517.1±67.2177.1±87.51)459.1±57.3473.2±45.55.286<0.05AngⅡ(pg/ml)179.5±16.7117.2±15.31)177.4±12.8179.1±11.74.227<0.05Ald(pg/ml)377.3±39.7212.2±21.81)371.7±37.6376.5±39.13.156<0.05ET(pg/ml)349.5±35.7215.6±32.11)348.6±0.4347.1±33.54.531<0.05

3讨论

目前，HD患者心血管系统出现临床并发症，为导致其死亡的首要原因，而持续性高血压，则为该阶段心血管病变最具关键性的因素〔5〕。研究表明，如果平均动脉压能够升高10 mmHg，患者左心室发生向心性肥厚的概率就会达到45.0%以上〔6〕，而病死率则会达到20.0%以上〔7〕。高血压如果呈持续状态，将直接导致心脑血管系统出现相应的并发症，不仅对预后具有极大影响，而且还会干扰临床进一步治疗HD患者并发高血压，主要包括如下机制，内皮细胞对血管活性物质无正常的释放能力、血管的顺应性改变、肾素-血管紧张素呈系统紊乱状态、机体交感神经呈过度兴奋状态、水钠潴留等。进展为难治性高血压时，则由于体内的缩血管物质呈明显增多状态，引发舒血管物质进行性减少，同时，该阶段缩血管物质还具有较强的敏感性，几种因素综合，直接引发患者HD阶段血压居高不降。

据文献报道〔7〕，ET作为血管的收缩因子，具有持久强烈的缩血管功能，不仅可引起 PRA过度分泌，而且可达10倍以上。 由于PRA的刺激作用，还可引发机体过度释放ET，如此恶性循环下，HD患者不仅可见于ET的释放增多，同时对交感神经产生持续刺激，将进一步加重高血压的不可逆状态。

据研究〔8〕表明，如患者交感神经受到持续刺激，血压居高不下，i-PTH、ET、Ald、AngⅡ等指标随即增高，不仅可以限制机体内一氧化氮的作用，同时能够进一步活化肾素-血管紧张素系统，使胰岛素的敏感性呈进行性降低状态，患者往往预后不佳。

HD依据的原理为，机体半透膜双侧的溶质形成浓度差后，具有弥散效果，可将溶质清除，而清除率同分子量则呈反比，即中分子物质血透清除的能力偏低。PRA、i-PTH、ET、Ald、AngⅡ 等中大分子，实施常规透析常无法达到清除效果。 选择HP，主要以吸附原理，目的是将中分子以上毒素从体内清除。本文结果显示，HD联合HP能够获得满意的清除效果，能够改善患者高血压持续状态，减少用药，能够避免过度治疗对患者产生心理、生理方面的伤害。

4参考文献

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3蔡宏，张伟明，严玉澄，等.维持性血液透析患者透析中血压变化与生存率的关系〔J〕.中华肾脏病杂志，2014；30(4):241-6.

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7周巧巧，汤锋.维持性血液透析患者血压节律异常的机制及治疗〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2013；(15):7173-5.

8叶文玲，马杰，石涛，等.长期维持性血液透析患者并发的肺动脉高压〔J〕.中华肾脏病杂志，2012；28(1):31-5.

〔2013-07-23修回〕

(编辑苑云杰)