老年重症急性肾衰竭患者不同肾脏替代治疗时间的预后差异
2015-12-25沈建松,徐敏,唐炯等
老年重症急性肾衰竭患者不同肾脏替代治疗时间的预后差异
沈建松徐敏唐炯宫壮
(盐城市第一人民医院肾内科,江苏盐城224006)
摘要〔〕目的探讨不同肾脏替代治疗时间对老年重症急性肾衰竭(ARF)患者预后的影响及死亡危险因素。方法117例老年重症ARF患者,根据连续性肾脏替代治疗(CRRT)时间分为短时组和长时组,比较两组患者肾脏替代治疗前后存活率、生理生化指标、肾功能指标、APACHEⅡ评分等的差异。结果老年重症ARF患者接受肾脏替代治疗后存活率为46.15%,短时组的存活率为50.00%,与长时组(49.06%)差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前后血pH值、K+差异均有统计学意义(均P<0.05),而Na+、HR、MAP差异均无统计学意义(均P>0.05);两组患者治疗后尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)均明显降低(均P<0.05),但短时组和长时组BUN变化值、SCr变化值比较差异无统计学意义(均P>0.05);两组治疗结束后APACHEⅡ评分较治疗前降低,长时组差异有统计学意义(P<0.05);经Cox回归分析,慢性肾脏病史(RR=2.642)、糖尿病(RR=1.939)和肾外器官衰竭数(RR=2.152)是影响患者预后的独立危险因素(均P<0.05)。结论肾脏替代治疗老年重症ARF患者死亡率较高;短时间CRRT和长时间CRRT对于老年重症ARF患者预后的影响不大;慢性肾脏病史、糖尿病和肾外器官衰竭数是影响患者预后的独立危险因素。
关键词〔〕肾脏替代疗法;急性肾衰竭
中图分类号〔〕R692.3〔
第一作者:沈建松(1974-),男,副主任医师,主要从事血液净化、难治性肾病、继发性肾脏疾病、肾脏病理研究。
急性肾衰竭(ARF)是临床常见的危重急症,预后较差,死亡率较高〔1,2〕。连续性肾脏替代疗法用于治疗重症ARF〔3〕,显著抬高了ARF的治疗效果,但对其方式和合适的治疗时间还存在争议。本研究拟评价连续性肾脏替代治疗老年重症ARF患者不同治疗时间对预后的影响。
1对象和方法
1.1对象选取本院2010年1月至2014年3月收治的60岁以上重症ARF患者117例,男67例(57.26%),女50例(42.74%),年龄60~89〔平均(73.54±8.67)〕岁。根据平均单次连续性肾脏替代治疗(CRRT)时间分为短时组(6~12 h)和长时组(>12 h)。两组除性别差异有统计学意义(P<0.05),年龄、慢性肾脏病史、糖尿病史、高血压、实验室理化指标、肾功能、肾外器官衰竭数等差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。
项目短时组(n=64)长时组(n=53)年龄(岁)73.84±7.3573.62±6.78男性〔n(%)〕35(56.72)23(43.28)1)慢性肾病〔n(%)〕7(10.94)6(11.32)糖尿病〔n(%)〕11(17.18)9(16.98)高血压〔n(%)〕19(29.69)17(32.07)SCr(μmol/L)84.75±25.1890.13±47.05HR(次/min)97.86±22.3398.21±20.15MAP(mmHg)88.27±23.8585.12±24.63实验室检查 pH7.36±0.097.36±0.08 PaCO2(mmHg)38.01±10.6438.24±9.56 HCO-3(mmol/L)19.72±4.9520.23±5.51 K+(mmol/L)4.33±0.964.57±0.83 Scr(μmol/L)491.73±279.67482.56±274.18 BUN(mmol/L)25.31±13.0725.78±14.22 24h尿量(ml)325.82±361.27338.23±323.55GFR(ml·min-1·1.73m-2)26.18±6.5325.64±7.12全身炎症反应综合征〔n(%)〕49(76.56)43(81.13)APACHEⅡ评分(x±s,分)19.46±8.2320.68±7.92单次治疗时间(x±s,h)9.27±1.7521.36±4.781)置换液量(ml·kg-1·h-1)39.52±11.7742.95±13.8治疗次数〔M(QR),次〕3(2,5)2(1,4)肾外器官衰竭数目〔n(%)〕 0个17(26.56)11(20.75) 1个12(18.75)14(26.42) 2个19(29.69)12(22.64) 3个11(17.19)10(18.87) 4个5(7.81)6(11.32)
与短时组比较:1)P<0.05
1.2纳入标准和排除标准纳入标准:年龄≥60岁;ARF,同时存在以下任一情况,肌酐(SCr)≥530 μmol/L,无尿或少尿
2 d,电解质、酸碱平衡严重紊乱,利尿剂无效、水负荷过多,机体呈高分解代谢、全身炎症反应综合征、脓毒症,患者疾病危重需行床边肾脏替代治疗;单次肾脏替代治疗>6 h。
排除标准;ARF合并慢性恶病质或晚期恶性肿瘤;以往由于急、慢性肾衰竭接受过肾脏替代治疗者;肾移植后ARF;由于梗阻性肾病导致的ARF。
1.3肾脏替代治疗方法采用CRRT,所有患者均采用中心静脉(包括股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉)穿刺留置导管;入选患者单次治疗时间为6~36 h,血流量100~180 ml/h,滤器为生物相容性膜(聚砜膜和AN69);置换液按Prot配方配制,置换液流量为35~60 ml· kg-1·h-1;采用枸橼酸、普通肝素、低分子肝素体外抗凝。
1.4观察指标记录患者一般资料:年龄、性别、身高、体重、疾病史、基础SCr值;治疗过程中透析时间、透析剂量、SCr、尿素氮(BUN)及 APACHEⅡ评分;治疗后患者存活情况。
1.5统计学方法采用SPSS18.0软件,定性资料组间比较采用χ2检验,定量资料组间比较采用t检验和秩和检验。
2结果
2.1两组患者预后情况117例患者接受肾脏替代治疗后,存活54例(46.15%),死亡59例(50.43%),因各种原因放弃治疗自动出院4例(3.42%)。其中,短时组存活32例(50.00%),长时组存活26例(49.06%),两组存活率差异无统计学意义(P>0.05)。
CRRT开始时肾外衰竭器官数越多,患者的病死率越高:肾外衰竭器官数为0的28例患者中,死亡9例(32.14%);肾外衰竭器官数为1的26例患者中,死亡12例(46.15%);肾外衰竭器官数为2的31例患者中,死亡19例(61.29%);肾外衰竭器官数为3的21例患者中,死亡19例(90.48%);肾外衰竭器官数为4的11例患者中,死亡11例(100.00%),差异有统计学意义(χ2=8.13,P=0.00)。
组别n时间pHHCO-3(mmol/L)K+(mmol/L)Na+(mmol/L)HR(次/min)MAP(mmHg)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)APACHEⅡ短时组64治疗前7.36±0.0919.72±4.954.33±0.96135.09±7.1297.86±22.3188.27±23.8525.31±13.07491.73±279.6719.46±8.23治疗后7.44±0.071)23.63±4.671)4.02±1.121)135.94±5.2196.54±20.1384.14±19.6218.71±13.151)382.71±163.421)17.04±8.56长时组53治疗前7.36±0.0820.23±5.514.57±0.83135.83±6.1598.21±20.1585.12±24.6325.78±14.22482.56±274.1820.68±7.96治疗后7.43±0.061)24.14±3.371)4.01±0.951)135.67±4.4893.27±19.9285.52±21.3120.23±10.241)346.54±127.691)17.13±8.331)
与治疗前比较:1)P<0.05
2.3患者死亡的危险因素分析将患者性别、年龄、慢性肾脏病史、糖尿病史、高血压史、治疗前HR、治疗前MAP、治疗前BUN、肾外器官衰竭数、发生ARF至开始透析治疗时间、治疗时间等变量拟合Cox模型并采用逐步回归进行变量筛选,Cox回归分析发现,慢性肾脏病史、糖尿病和肾外器官衰竭数是影响患者预后的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。
表3Cox回归分析重症ARF患者死亡危险因素
变量β值SxWaldχ2值P值RR值95%CI慢性肾病史1.6540.33218.3210.0002.6421.127~5.136糖尿病史1.0230.4506.5420.0181.9391.016~4.842肾外器官病变数目0.5460.5174.5160.0312.1521.324~6.715
3讨论
ARF是临床上常见的危重疾病,发生率占住院患者的2%~5%,占肾脏科住院患者的13.3%,在ICU发生率更高,可达到41.3%〔4〕,患者死亡率较高,尤其老年患者。本研究中,患者的死亡率与国内外报道接近〔5~7〕。
重症ARF患者需要透析治疗,尤其需要肾脏替代疗法治疗。肾脏替代疗法治疗的目标是清除机体毒素、纠正酸碱平衡失调和代谢异常、维持机体血流动力学稳定、保持体液容量平衡、补充机体所需营养物质、保证药物的应用,避免肾脏进一步损害〔8〕。在肾脏替代疗法治疗过程中,治疗时间也是治疗的关键。本研究结果说明,肾脏替代疗法的治疗时间对纠正酸碱平衡失调、SCr和BUN的清除效果相当,而且患者的死亡率与肾外器官衰竭的数目有关。有研究表明〔9,10〕,ARF危重患者往往存在多器官衰竭(MOF),而MOF的病死率高达60%,4个器官以上的功能衰竭死亡率几乎100%;多器官障碍综合征患者中,患者有基础疾病、3个以上器官衰竭,且衰竭器官为心、脑、肺、肾者病死率极高。以上研究结果与本研究结果相似。同时,本研究也表明,肾外器官衰竭数目是导致老年重症ARF患者死亡的独立危险因素,死亡率随器官衰竭数目的增加而升高。此外,合并慢性肾脏病和糖尿病也是重症ARF死亡的独立危险因素。
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〔2014-03-29修回〕
(编辑徐杰)