不同手术方式治疗高血压脑出血的临床对比

不同手术方式治疗高血压脑出血的临床对比

邵鸿飞杨维明1曹英肖马增路栗振中

(邢台市人民医院， 河北邢台054000)

摘要〔〕目的探讨老年高血压脑出血患者手术治疗方式的选择。方法收集该院自 2012年11月至 2013年11月120例经手术治疗高血压脑出血患者的临床资料，根据手术方式的不同分为大骨瓣开颅血肿清除术组，小骨窗显微血肿清除术组以及钻孔血肿抽吸引流术组。分别观察和对比三组患者术后近期功能恢复，住院期间的并发症及病死率以及远期功能恢复情况。结果小骨窗显微血肿清除术组以及钻孔血肿抽吸引流术组的患者近期及远期手术优良率高于大骨瓣开颅血肿清除术组患者；大骨瓣开颅血肿清除术组患者术后并发症的发生率高于其他两组。结论小骨窗显微血肿清除术以及钻孔血肿抽吸引流术有助于帮助高血压脑出血患者脑功能恢复，提高患者的生存质量，根据患者的情况综合考虑，选择最合理的手术方式。

关键词〔〕脑出血；高血压；手术方式

中图分类号〔〕R651.156〔

基金项目：邢台市科技支撑计划项目(2014zz028-6)

1河北省民政总医院

第一作者：邵鸿飞(1982-)，男，主治医师，主要从事脑血管病的神经外科治疗和颅脑损伤治疗研究。

发病早期通过手术迅速清除血肿，是治疗高血压脑出血的有效手段。目前常用的手术方式包括大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微血肿清除术以及钻孔血肿抽吸引流术等多种方式〔1～4〕。但目前关于这几种手术方式的选择还存在较大争议。对于几种手术方式术后患者预后评估的研究较少。本研究拟分析不同治疗方法的术后死亡率、并发症发生率及患者预后的差异，从而为高血压脑出血患者的治疗提供临床依据。

1材料与方法

1.1研究对象选择我院神经外科2012年11月至2013年11月高血压脑出血患者120例。分别采用大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微血肿清除术以及钻孔血肿抽吸引流术三种不同术式进行治疗。患者均在发病6 h内行手术治疗。出血量30～50 ml 64例，50～90 ml 32例,>90 ml 24例。通过CT确定出血位置:基底节区、皮层下、小脑半球出血及丘脑出血破入脑室者分别为52、34、22和12例。三组患者性别、平均年龄、出血时间、出血量、出血部位等资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。家属或本人签知情同意书。见表1。全部患者均符合《全国第四届脑血管病学术会议标准(1995) 》。纳入标准:(1)患者既往均有高血压病史，病程5～25年；(2)根据多田公式计算出血量大于30 ml；(3)手术前行格拉斯哥昏迷评分(GOS)≥6 分；(4)患者为首次发生高血压脑出血，发病时间≤72 h。排除标准：(1)可能为脑动脉瘤，可能为血管畸形等病因引起的脑出血；(2)脑干出血；(3)创伤性血肿；(4)严重脑疝或伴有严重心、肝、肾等重要脏器功能不全的危重患者，严重感染患者；(5)出、凝血指标异常或患有血液疾病，口服抗凝药物患者；(6)GCS 评分≤3 分。

1.2手术方法

1.2.1大骨瓣开颅血肿清除术组在气管插管下行全麻成功后，以头部CT确定血肿标记点为中心选择手术切口。皮肤切口呈马蹄形，长约10～15 cm，取出骨瓣开颅，通过咬除颞骨鳞部达中颅窝底充分外减压，硬脑膜以切开放射状，用脑穿针穿刺血肿应避免损伤皮层血管，在血管稀疏的非重要功能区进针，抽出血肿液态部分，抽吸过程应缓慢进行，待止血后生理盐水冲洗，术毕血肿腔内置引流管。

组别年龄(岁)性别(男/女)出血量(ml)GOS评分(分)大骨瓣组52.5±2.626/1450.4±9.48.9±1.4小骨窗组53.6±3.125/1548.6±9.39.2±1.2钻孔组55.1±4.625/1545.3±9.69.5±1.5

1.2.2小骨窗显微血肿清除术组术前头颅CT定位，行头皮直切口，避开Wernicke区等重要功能区，长约3～5 cm，在头皮切口下方开一直径2.5 cm颅骨窗，逐步切开硬脑膜，避开脑功能区及血管行血肿穿刺，顺着穿刺的方向分离脑实质达血肿腔，清除血肿应在显微镜放大影像直视下进行。清除血肿后仔细观察，确定无活动性出血，必要时可放置引流管常规缝合硬脑膜。

1.2.3钻孔血肿抽吸引流术组术前行头部CT定位标记血肿穿刺体表位置，原则为避开重要功能区及重要神经、血管行走区域。颅骨钻孔部位选择还需正对血肿中心区，选取硬通道颅内血肿穿刺针穿刺血肿，吸除2/3量血肿后，注意保留管道作为引流用，术后给予尿激酶2万～4万U混合0.9%生理盐水5 ml，经保留管注入血肿腔，留置2 h后放出，每天应用2次，同时注意动态复查头颅CT，以便及时了解引流管位置与血肿量的变化，保留管拔出应在血肿已清除80%以上或残存血量不超过10 ml时操作。

术后所有患者予吸氧、脱水降低颅内压、控制血压、维持水电解质平衡及营养神经等治疗，预防感染和消化道出血。必要的康复物理治疗在发病后2～5 w、血压控制稳定后开始。

1.3评价指标在术后2 w采用GOS量表进行评分，优(5分):恢复良好，无神经功能障碍，基本恢复正常生活；良(4分):中度病残，患者可独立生活及自理，但出现轻度神经功能障碍；中(3分):重度病残，生活不能自理，需要他人帮助，但患者意识清楚；差(2分):持续植物生存状态，患者仅存在自主呼吸、转动眼睛、自发睁眼、吞咽食物及肢体反射性反应，无有意义的反应；死亡：1分。同时观察术后并发症及术后再出血率情况。术后3个月使用Barthel 指数表评价患者远期日常生活能力恢复情况。

2结果

2.1三组患者术后2 w GOS量表评分比较小骨窗显微血肿清除术组及钻孔血肿抽吸引流术组患者近期优良率高于大骨瓣开颅血肿清除术组(P<0.05)。见表2。

2.2三组术后并发症情况大骨瓣开颅血肿清除术组患者发生肺部感染、应激性溃疡及肾衰的发生率高于小骨窗显微血肿清除术组及钻孔血肿抽吸引流术组(P<0.05)。见表3。

2.3三组患者术后3个月Barthel评分比较小骨窗显微血肿清除术组及钻孔血肿抽吸引流术组患者远期疗效优良率高于大骨瓣开颅血肿清除术组(P<0.05)。见表4。

表2三组患者术后2 w GOS评分比较(%,n=40)

组别优良中差死亡大骨瓣组20.224.545.35.74.3小骨窗组47.331.716.72.61.7钻孔组48.632.215.32.11.8

表3三组并发症发生情况比较(%,n=40)

组别术后再出血肺部感染应激性溃疡肾衰竭大骨瓣组4.223.329.418.1小骨窗组4.614.323.710.3钻孔组5.112.624.211.6

表4三组患者术后3个月Barthel评分比较(%,n=40)

组别优良中差大骨瓣组32.121.637.78.6小骨窗组42.732.117.37.9钻孔组41.130.222.66.1

3讨论

高血压脑出血是由多危险因素引起的疾病，病死率和致残率都很高，尤其对于老年患者是比较棘手的问题。高血压脑出血后一般迅速形成血肿，在颅内形成占位，产生颅内高压，不仅对脑组织产生压迫性影响，还常常阻断脑部血液循环甚至引起脑疝。长时间的脑血管供血不足导致部分脑组织出现水肿凝固性坏死。在出血凝固后会激发性引起激肽、组胺等血管活性因子的分泌。这一系列的病理生理学变化导致高血压脑出血保守治疗效果欠佳。手术治疗往往是较为有效的治疗手段，通过及时清除血肿，进一步降低颅内压，尤其是在6 h内早期手术清除血肿，可以大大改善脑组织的可逆损伤，保护和改善血肿周围脑组织的神经功能，有效降低致残率和致死率〔3～8〕。目前临床如何选择手术方式显得尤为重要〔4～9〕。术前应对患者的情况进行综合评估：血肿大小、年龄、全身状况以及有无并发症等。继而合理选择手术方式，才能达到提高临床疗效，改善预后的目的。

神经外科对于高血压脑出血传统常规的治疗方法是大骨瓣开颅血肿清除术。此手术方法一般在暴露病灶直视下操作，视野清晰，方便准确地辨认解剖结构，因此清除血肿较为彻底，可以迅速降低颅内压，对患者手术恢复期相对安全〔10～14〕。同时由于该术式对手术器械要求不高，在广大的基层医院开展较为方便。缺点是该医源性创伤较大，手术时间长，因失血多术中常常需要输血。同时全手术所要求的全身麻醉对心肺功能等患者全身影响较大。切除大骨瓣的操作过程中可能损伤血肿内尚存功能的脑组织及血肿周围正常的脑组织，术后发生脑水肿的概率较高，而颅骨的缺损导致术后并发症和死亡率较高。随着显微神经外科的发展，小骨窗显微手术逐渐显示出其优越性。其手术方式简单，创伤小，故又称锁孔手术。术前准备时间短，甚至可以在局麻下进行，脑内血肿的清除可以在最短的时间完成，及时有效地解除了对脑组织的占位压迫作用，还可以阻断出血后伴随发生的一系列病理反应〔13～17〕。尤其适用于皮层或壳核部位的患者。该手术还可以利用脑部的自然解剖间隙，根据患者不同的血肿大小、部位及骨性标志，开展个体化的手术入路。由于是微创手术和显微镜角度的灵活调整，减少了患者体位变化和脑组织的牵拉，在彻底清除血肿及止血的同时，还可以最大程度减少对大脑皮层的破坏，显示出显微手术技术的优越性。钻孔引流因其切口小、骨窗小、脑牵拉轻微、脑损伤少，也可以达到微创的目的，但小骨窗显微血肿清除术可在直视下止血、减压效果更佳。在本研究中，小骨窗显微血肿清除术组患者的近期和远期手术疗效的优良率都比较理想，并发症也相对较少，是较为理想的手术方案。但是由于该术式需要术者具备一定的显微外科技术，同时配备显微外科器械，在一定程度上限制了推广发展。同时由于该术式是微创手术，在减压效果上有时较大骨瓣开颅血肿清除术还有一定的差距，不适合脑水肿明显、清除血肿后脑压仍较高者。

钻孔血肿抽吸引流术是利用立体定向技术，将穿刺针精确置于血肿腔内吸除血肿。该手术可在局麻下进行，创伤小、损伤小，降低了手术相关并发症的发生。定位相对准确，对于常规开颅术难以清除的脑内深部血肿，也可达到出血部位全方位清除血肿，操作简单易于掌握。其对全身情况差、难以耐受手术和麻醉高龄及有多种基础疾病的患者，另外对部分出血量不大意识清醒的瘫痪患者，也可明显改善神经功能障碍〔18～22〕。易于控制血肿的排出速度和排出量，可以避免因血肿过快排空而引起的再出血。同时其对设备要求不高，适合在基层医院推广。在本研究中就显示出其术式的优越性。但在研究过程中也发现其具有一些缺点。如操作不当容易损伤硬脑膜及皮质血管造成硬膜外、下血肿。该手术一般需留置引流管，多次注入纤溶药物和液化排出血肿，增加了颅内感染的机会。同时还发现其有时不能彻底全面地发现出血并及时止血，存在发生再出血的可能，因而对出血量大、病情进行性加重者不宜采用。

综上所述，小骨窗显微血肿清除术和钻孔血肿抽吸引流术具有良好的临床治疗效果，显示出其安全可靠，简便易行的优势，可更显著地改善临床症状，提高患者的生活质量，在临床上具有较高的推广价值。但要严格控制高血压脑出血的手术适应证，术前仔细评估患者的综合情况，选择最合理的手术方式。

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〔2013-12-17修回〕

(编辑袁左鸣)