腹主动脉瘤并腰椎破坏误诊为腰椎结核1例

·个案报告·

腹主动脉瘤并腰椎破坏误诊为腰椎结核1例

荆志振，陈斌，胡伟，毕博，姚秀峰，宋洁富,康晓梅

作者单位：030012山西，山西省人民医院骨科

【关键词】腰椎; 主动脉瘤, 腹; 误诊; 病例报告

作者简介：荆志振(1970— )，博士，副主任医师

【中图分类号】R 543.16 【文献标志码】 B

DOI【】

收稿日期：(2014-06-05)

1病历资料

患者，男，68岁。以间断性腰部疼痛1年加重3 d入院。既往无结核病史及腰腹部外伤史。入院1年前，患者无明显诱因出现腰部疼痛，休息后可以缓解，未就诊。入院前3 d，腰部疼痛明显加重，行走困难，遂前往当地医院检诊。腰椎CT示L2,3椎体骨质破坏，左侧腰大肌旁包块，腹主动脉明显扩展，L2/L3椎间隙明显狭窄，考虑腰椎结核、腹主动脉瘤。为进一步诊治，来本院就诊，门诊收住。入院诊断：腰椎结核，腹主动脉瘤。查体：体温 36.4℃，脉搏 96次/分，呼吸21次/分，血压 120 mmHg /75 mmHg(1 mmHg= 133.322 368 4 Pa)。 神志清楚，查体合作。腹部平坦，位触及搏动性包块，无明显压痛，L2,3棘突旁叩击痛阳性，腰椎屈伸活动受限，下肢感觉肌力正常，四肢肌张力适中，双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。血常规：白细胞计数6.6×109/L，中性粒细胞百分比56.8%，淋巴细胞百分比32.1%，红细胞计数2.32×1012/L。血生化：血沉84 mm/h，C反应蛋白99.10 mg/L。心电图正常，胸部X线片双肺未见明显异常，腹部B超示腹主动脉瘤，CTA及三维成像示腹主动脉瘤，L2,3椎体破坏性改变，L2/L3椎间隙变窄，L3,4椎体前及左侧腰大肌旁肿块，腹主动脉周围软组织影。

2治疗方法

给与左氧氟沙星并异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇四联治疗，同时请血管外科会诊。抗结核治疗10 d后复查，血沉36 mm/h，C反应蛋白13.5 mg/L。血管外科行腹主动脉瘤腔内隔绝术。术后1周骨科行腰椎前路病灶清除植骨内固定术，术中切开腰大肌发现左髂窝巨大血肿，向上延伸到L1水平，留取积液培养。显露L2,3椎体，发现椎间盘破坏，椎间极度不稳，病灶内未见明显脓液。清除破坏的椎间盘及上下终板，同侧髂骨取骨，行椎间植骨，椎体侧方钛板螺钉固定，留取椎间标本做培养及病检。冲洗伤口后放置潘氏引流管，逐层缝合伤口。术中出血量约 800 mL，输浓红4单位。术后培养未见细菌生长，病检回报多量炎细胞侵润，肉芽组织形成，少许多核巨细胞，未见典型肉芽肿形成。抗酸染色未找到结核杆菌。病例影像学资料见图1。

3讨论

腹主动脉瘤的发生率占主动脉瘤的63%～79%，其常见的病因为动脉粥样硬化，以及动脉中层囊性、梅毒性、先天性、创伤性及感染性病变[1]。动脉发生动脉粥样硬化后中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。大部分腹主动脉瘤患者是无症状的，因此难以早期发现。有时患者会发现腹部有搏动感，或者在腹部可触及一搏动性肿块。彩色多普勒超声检查、CT扫描、CTA能明确诊断。

腹部或腰背部痛、腹部搏动性肿物和血压下降为诊断腹主动脉瘤破裂的三联征。但出现典型表现的患者只占1/3，少数患者在破裂后因后腹膜的限制作用并不一定马上出现血压下降，往往以腹部或腰背痛表现为主[2]。由于腹主动脉瘤可能发生破裂后血肿对神经的刺激，出现下肢神经症状，误诊为腰椎椎间盘突出或关节病变[3-4]。腹主动脉破裂形成假性动脉瘤，容易误诊为椎旁脓肿[5]。本例腹主动脉瘤误诊为腰椎结核应从以下几点总结：①术前患者没有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，没有结核病既往史，胸部X线片提示没有肺结核；② 患者间断性腰部疼痛1年，入院前3 d突然腰部剧烈疼痛，应考虑动脉瘤破裂可能，术前CT显示椎体前及腰大肌包块，应考虑到是血肿形成；③术前CT显示椎体破坏，不能简单认为是结核所致，腹主动脉瘤也能侵蚀骨质，导致椎体破坏；④ 术前化验血沉及C反应蛋白高于正常值，经左氧氟沙星及四联抗结核治疗后再次复查，指标明显降低，误认为抗结核治疗有效。腹主动脉瘤中有一类特殊类型，称为炎性腹主动脉瘤，占所有腹主动脉瘤的3%～10%，典型临床表现是腹痛或腰背痛、体重减轻、炎性标记物增高[6-7]。40%～90%患者血沉中度增高，C反应蛋白经常同时增高[8]。左氧氟沙星为广谱抗生素，除对结核杆菌有效外，对多种革兰氏阴性或阳性菌同样有效。术前应用左氧氟沙星治疗后血沉、C反应蛋白复查均降低，术中病检回报有大量炎性细胞侵润，也证明属于炎性腹主动脉瘤。

a：术前横断面CT示腹主动脉明显扩张，动脉壁有钙化灶，左侧腰大肌旁有包块，椎体骨质有破坏b: 矢状面CTA示腹主动脉瘤，椎体前有包块，L2,3椎间隙变窄

c: 腹动脉瘤腔内隔绝术及腰椎植骨内固定术后1周腰椎正位X线片

a: Preoperative transverse CT shows abdominal aorta expansion, arterial wall with calcifications, on left side of psoas major side have a bag piece and vertebral body bone destructionb: Sagittal CTA shows that abdominal aortic aneurysm, vertebral body bag piece ahead and L2,3intervertebral stenosisc: Postoperative lateral roentgenograph of postoperative abdominal aneurysm cavity and lumbar spine bone graft fixation surgery

图1病例影像学资料

Fig.1Radiologic data of the patient

腹主动脉瘤的危险在于发生动脉瘤破裂，死亡率为80%～90%[9],本例患者明确诊断后血管外科行动脉瘤腔内隔绝术，术后1周骨科行病灶清除术，术中清除了巨大血肿包块，由于血管瘤的侵蚀作用，L2,3椎间盘破坏，椎体间极度不稳，给与植骨内固定，恢复脊柱的稳定性。结合术后病检报告，排除腰椎结核，诊断为腹主动脉瘤并腰椎破坏。

参 考 文 献

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(本文编辑于倩)