伴颈神经根病的无症状颈椎退变性脊髓压迫的治疗

·临床研究·

伴颈神经根病的无症状颈椎退变性脊髓压迫的治疗

尹国栋，罗剑，陈观华，蒲晓斌，郭珊成，黄志勇，何平，薛超，陈菜凤

作者单位：524005广东，解放军第422医院脊柱外科

【摘要】目的探讨伴颈神经根病的无症状颈椎退变性脊髓压迫(asymptomatic spondylotic cervical cord compression, A-SCCC)的治疗。方法回顾分析本院2009年6月～2012年6月收治的34例伴颈神经根病的A-SCCC患者病例资料，患者入院后先接受系统的非手术治疗，如果神经功能无缓解或加重，则行手术治疗，收集患者一般情况及影像学资料，于治疗前后不同时间点通过日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分评价临床治疗效果。结果34例患者平均随访4个月，其中23例经非手术治疗获得不同程度的改善；11例改善不明显，其中8例改手术治疗，3例患者继续非手术治疗(2例症状逐渐缓解，1例出现脊髓病临床表现)。治疗后及随访期间非手术组与手术组患者JOA评分均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。结论多数伴颈神经根病的A-SCCC患者经过系统非手术治疗后病情可以缓解，部分仍需手术治疗，伴颈神经根病或脊髓高信号的A-SCCC不必预防性手术，但需密切观察病情变化。

【关键词】颈椎; 脊髓压迫症; 神经根病; 椎间盘退行性变; 临床方案

作者简介：尹国栋(1978— )， 博士，主治医师

【中图分类号】R 744.2【文献标志码】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-12-20)

Treatment of asymptomatic spondylotic cervical cord compression combined with symptomatic cervical radiculopathy

YINGuo-dong,LUOJian,CHENGuang-hua,PUXiao-bin,GUOShan-cheng,HUANGZhi-yong,HEPing,XUEChao,CHENCai-feng.DepartmentofSpinalSurgery, 422ndHospitalofPeople'sLiberationArmy,Zhanjiang524005,Guangdong,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate therapeutic methods of asymptomatic spondylotic cervical cord compression (A-SCCC) combined with symptomatic cervical radiculopathy. MethodsFrom June 2009 to June 2012，34 patients with A-SCCC combined with symptomatic cervical radiculopathy were included in this retrospective analysis. All the cases underwent anterior-posterior, lateral, excessive flexion and extension cervical spine X-ray and MRI. Age, gender, duration of disease and the Pavlov ratio were also collected. Conservative treatment to all patients accepted after admission system, the patients were underwent surgical operation without neural function recovery after normal conservative treatment. Before treatment and at different time points after treatment, the Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores were calculated to evaluate the clinical effect of treatment. ResultsAll of 34 patients were followed up for an average of 4 months, of which 23 patients got different degrees of neural function improvements after conservative treatment, and 11 patients had no obvious improvement. Eight cases without obvious improvement underwent operation, and other 3 patients refused operation treatment of who 2 cases were relieved after continued conservative treatment, and the remaining 1 case developed with clinical manifestations of spinal cord disease. The JOA scores in both groups were significantly improved after treatment (P<0.01). Conclusion Majority of patients with A-SCCC combined with symptomatic cervical can alleviate the condition after conservative treatment, some still need operation. A-SCCC combined with symptomatic cervical radiculopathy or spinal cord high intensity signal spinal cord do not need preventive operation, but still have to observe the change of the disease closely.

【Key words】Cervical vertebra; Spinal cord compression; Radiculopathy; Intervertebral disc degeneration; Clinical protocols

J Spinal Surg, 2015,13(1):20-23

无症状颈椎退变性脊髓压迫(asymptomatic spondylotic cervical cord compression， A-SCCC)是指一类由颈椎退变引起的影像学表现为颈脊髓压迫但不伴相应症状体征的亚临床型疾病状态，其主要临床症状仅有颈部及肩背部的轴性痛[1]，这区别于同样由颈椎退变引起的颈脊髓受压，继而发生脊髓损害病理改变，并导致系列临床表现的脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)[2]。A-SCCC与CSM在临床概念上不相等同，但部分A-SCCC在一定条件下可以加重并出现脊髓损害症状及体征，研究发现影响其转化的高危因素之一是患者出现颈神经根病症状[2]。本研究回顾分析34例伴颈神经根病的无症状退变性颈脊髓压迫治疗过程，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾分析2009年6月～2012年6月在本院脊柱外科就诊的34例伴颈神经根病的A-SCCC患者资料，其中男18例，女16例；年龄41～62岁，平均53.3岁；病程2个月～4年，平均7.1个月。颈部痛、椎旁肌肉压痛者17例，上肢根性痛31例；上肢肌力减弱24例，其中大小鱼际肌肌力≤4级16例，肱二头肌肌力减弱5例，肱三头肌肌力减弱2例，合并肱二头肌、肱三头肌、握力下降1例；腱反射减弱11例，腱反射活跃4例，所有患者均无上运动神经元损害的锥体束征。排除标准：①颈椎外病变(胸廓综合症、网球肘、腕管综合症、肩周炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患；②颈椎椎体、附件及椎管内肿瘤；③后纵韧带骨化或黄韧带骨化压迫脊髓；④颈椎先天性畸形；⑤外伤所致的颈椎骨折和颈椎不稳；⑥有颈椎手术史及脑梗塞、脑血栓、脊髓炎、周围神经病变等病史。

影像学表现：常规拍摄颈椎正侧位、动力位X线片，并行颈椎MRI检查。X线片示颈椎曲度改变及骨质增生23例；椎节不稳14例，颈椎不稳标准参见文献[3]，合并颈椎管狭窄者5例，Pavlov比值[4]<0.75。MRI显示颈椎退变且颈脊髓受压达颈椎管矢状径1/3以上，其中椎间盘突出超过椎管矢径1/2 8例，单节段突出24例，双或多节段突出10例，MRI T2加权像颈脊髓出现高信号者4例。

1.2治疗方法

1.2.1非手术治疗

①药物治疗。消炎镇痛类药物(塞来昔布)与神经营养药物(甲钴胺)口服，急性期可给予甘露醇、地塞米松静滴，并配合使用神经节苷酯等静脉用神经营养药物；②牵引疗法。一般采取坐位枕颌带牵引，头颈稍向前屈曲15°～20°，使牵引力量来自颈部前上方。根据患者不同情况，颈椎病牵引的体位、方向和重量也不尽相同，以牵引时感觉舒适，牵引后症状不再加重为原则；③理疗。采用中频电疗法和超短波疗法。

1.2.2手术治疗

包括颈前路椎体次全切并椎间植骨钢板内固定术、椎间盘摘除并椎间植骨钢板内固定术。

1.3疗效评定

分别在治疗结束后1周、2个月、4个月时对患者进行随访，使用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分(17分法)[5]评价脊髓功能，计算治疗前后JOA评分。改善率(%)=(治疗后JOA评分-治疗前JOA评分)/(17-治疗前JOA评分)×100%。分析比较不同治疗方法的治疗前与治疗后1周、2个月、4个月的脊髓功能状况，评价诊疗疗效。

1.4统计学处理

2结果

34例患者入院后首先接受系统的非手术治疗2周，若非手术治疗3个月后患者神经根病变无改善，甚至加重或出现锥体束征，则行手术治疗。

34例经非手术治疗后23例症状得到不同程度改善。11例改善不明显，其中6例在3个月内逐渐出现颈脊髓病临床表现，发生率为17.6%。11例患者中8例(包括6例颈脊髓病患者)行手术治疗，5例行颈前路椎体次全切并加椎间植骨钢板内固定术，3例行椎间盘摘除并椎间植骨钢板内固定术。其余3例患者要求继续非手术治疗，经治疗后2例上肢麻痛缓解，1例出现脊髓病临床表现。手术患者术后半年复查颈椎X线片均获骨性愈合。手术治疗组典型病例影像学资料见图1。

2组患者治疗前后JOA评分见表1。非手术治疗组治疗后1周、2个月及4个月改善率分别为(48.4±23.8)%、(54.8±25.1)%及(57.9±24.8)%；手术治疗组术后1周、2个月及4个月改善率分别为(68.3±17.9)%、(74.4±18.8)%及(82.1±18.6)%。相对治疗前，2组病例治疗后1周、2个月、4个月时的JOA评分均提高，与术前相比差异具有统计学意义(P<0.01)，说明非手术治疗与手术治疗均能改善颈神经或脊髓的功能；手术组中，神经症状改善率为良好以上7例，脊髓功能改善1例；而将2组治疗后不同时间点JOA评分进行组内比较，无论是治疗后1周、2个月，还是4个月，其相应JOA评分均随时间增加而有所提高，但差异无统计学意义(P>0.05)。

a：术前正位X线片b： 术前侧位X线片c： MRI T2加权像显示C3/C4/C5椎间盘突出，对应节段颈脊髓受压，呈高信号改变d: 术后正位X线片e: 术后侧位X线片

a： Preoperative anteroposterior roentgenographb： Preoperative lateral roentgenographc： MRI T2 weighted image shows C3/C4/C5disc herniation, cervical spinal cord compression, high signal changed： Postoperative anteroposterior roentgenographe：Postoperative lateral roentgenograph

图1手术治疗组典型病例影像学资料

Fig.1Radiologic data of a typical patient in operation group

表1　治疗前后JOA评分

注：* 与治疗前比较差异具统计学意义，P<0.01

Note: * Compared with before treatment,P<0.01

3讨论

3.1A-SCCC与CSM

20世纪80年代，核磁共振技术诞生之前，脊柱外科医生对于A-SCCC这一临床与影像学现象普遍缺乏认识。1987年，Teresi等[6]在对鼻咽癌患者作颈椎MRI检查中首次发现无症状颈髓压迫现象。随后，Borden等[7]与Matsumoto等[8]也相继报告了这一现象。Teresi等[6]与Matsumoto等[8]报告的A-SCCC发生率分别为27%与7.9%，对颈髓的压迫可大于脊髓矢径50%。因此，作为一种亚临床现象，A-SCCC可能较普遍地存在与于人群之中。目前，对于A-SCCC这种类似静止期或亚临床期颈椎病的研究甚少[9-10]，其发生原因也不明确，Bednarik等[1]认为A-SCCC可能是CSM的前期过程，赵定麟[11]则认为颈椎椎管矢状径较宽及A-SCCC病程长、病变发生缓慢，脊髓因此得以适应和代偿，从而可能无主诉和体征。

影像学检查(包括颈椎X线和MRI检查)是发现A-SCCC的主要途径。本组病例中，常规X线片显示，34例患者中，23例(67.6%)有颈椎退变改变，14例(41.2%)出现颈椎不稳，5例(14.7%)为椎管狭窄，提示上述影像学改变可能是A-SCCC发生的基础。MRI则可以更进一步清晰地显示颈椎椎间盘退变和脊髓压迫的部位、程度及形态。然而，颈椎退变性脊髓压迫并非一定产生CSM，脊髓压迫影像只代表颈椎退变的一个病理过程或病理现象[12]，与病变实质并非完全一致，也不能仅凭图像来准确提示临床症状和体征以及脊髓压迫征象与临床的相互关系。

3.2A-SCCC的可能危险因素

2004年，Bednarik等[1]对66例A-SCCC进行了前瞻性研究，在随访过程中，观察到13例患者(19.2%)出现CSM的临床表现，认为实现其转变的主要危险因素是患者出现颈神经根病症状与电生理学异常。随后，Bednarik等[13]又进一步证实，上述因素与MRI T2加权像脊髓高信号是无症状退变性颈脊髓压迫发展成CSM的重要预测指标，并建议即使患者无颈脊髓病的临床表现，如果在观察过程中出现颈神经根病的症状体征与电生理学异常也应行手术治疗。本研究发现，MRI T2加权像颈脊髓出现高信号的4例(11.8%)患者在观察期内全部出现颈脊髓压迫症状，并最终实施了手术减压治疗，提示颈髓信号改变确是脊髓功能损害的重要标志。张静涛等[14]也发现，颈椎节段不稳和MRI T2 加权像脊髓高信号会使脊髓损害症状与体征出现的概率增加，其中脊髓高信号的影响更大。脊髓高信号的出现提示脊髓长期受压后局部静脉回流不畅，继而引起静脉压力增高、淤血，髓内血管通透性增大，导致受压脊髓及周围水肿，但目前还没有相关的临床和实验室证据可以肯定或者否定对于没有临床症状的长期、慢性的脊髓压迫是否会引起脊髓的不可逆性损害[9]。因而，对出现脊髓高信号的A-SCCC是否需要采取预防性手术减压治疗仍有待商榷。

3.3伴颈神经根病的A-SCCC治疗

尽管Bednarik等[1]认为，出现颈神经根病变是无症状退变性颈脊髓压迫发展成CSM的重要危险因素，但在本研究中仍有21例(80.8%)在非手术期及4个月随访期内未出现颈脊髓病临床表现，且并经过系统非手术治疗后神经功能获得改善。提示伴颈神经根病的A-SCCC在一定时期内可以存在除CSM外的不同转归。

因此，本研究认为，临床上不能一概而论地认为伴颈神经根病或脊髓高信号的A-SCCC必然会转变为CSM，提前行预防性手术治疗并不可取，但应密切观察伴上述因素的A-SCCC，避免颈部外伤，以利及早处理。由于存在个体差异以及受限于观察时间较短等问题，此次研究难免存在偏倚。伴随着磁共振成像技术的进步，尤其弥散张量成像技术的出现，量化了脊髓受压迫程度大小产生的不同亚病理学变化，改变了传统磁共振难以区分颈髓压迫程度与是否产生临床症状的现状，也有利于判断是否应当使用外科手段及其介入时机，从而更有助于A-SCCC的治疗[9]。

参 考 文 献

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(本文编辑张建芬)