IVF-ET 前使用脱氢表雄酮对卵巢储备功能低下患者妊娠结局影响的系统评估

董娟，徐望明，董兰，解美婷，陈明明

（武汉大学人民医院生殖中心，武汉 430000）

卵巢储备功能是指卵巢皮质形成可受精的卵母细胞的能力，主要由卵巢内的窦卵泡数目及其质量决定。随着当今社会及就业压力的加大，女性的生育年龄不断推后，卵巢储备功能低下（DOR）成为影响女性成功妊娠的一个重要因素。同样DOR 患者在进行IVF助孕时，其临床妊娠率不高也是目前一大难题。研究表明，DOR 患者在体外受精中占9%～24%［1］。近年来，随着脱氢表雄酮（DHEA）在生殖领域应用的研究不断增多。在辅助生殖技术中，联合应用DHEA 对改善DOR 患者妊娠结局的研究也不断增多，Yeung等［2］通过一项随机双盲安慰剂对照试验，指出DHEA 能够显著增加基础窦卵泡数（AFC），改善卵巢储备功能。另有众多学者［3-4］认为口服DHEA 能提高卵巢对促性腺激素（Gn）的敏感性，可以改善卵巢的反应性，临床妊娠率也高于不服用者。也有学者［5-6］提出不同的意见，即：卵巢低反应患者口服DHEA 预治疗不能提高临床妊娠率及活产率。为探讨DHEA 能否有效的改善DOR患者的妊娠结局，本文采用Meta分析对目前已经发表并且质量相对较高的文献进行分析，比较在进入IVF周期前，DOR 患者联合口服DHEA 与不服用或者服用安慰剂患者在妊娠结局上的差异性，进而来评价DHEA 的预处理，对改善DOR 患者妊娠结局的有效性。

资料与方法

一、检索策略

计算机检索中国知网、万方、维普等中文数据库及PUBMED、CBMDISC、MEDLINE、Elsevier等英文数据库中的文献。检索截止时间2014年10月，中文检索词为：脱氢表雄酮；体外受精，卵巢低反应，随机，对照；英文检索词为：dehydroepiandrosterone（DHEA），Diminished ovarian reserve，IVF，randomization，control。文献检索策略采用计算机网络检索系统进行关键词检索。

二、文献筛选和资料提取及质量评价

1.文献筛选和资料提取：由2名评价者独立浏览文献题目及摘要、选择相关文献、提取资料并交叉核对，意见不一致时通过讨论或征求第3名评价者意见解决。提取的资料包括一般资料、方法学、基线情况、干预措施、分析方法及研究结果。

2.文献质量评价：质量评价标准参考Cochrane library有关质量评价的要求标准，包括以下6 条：（1）随机方法是否正确；（2）分配是否做到隐藏；（3）是否采用盲法；（4）基线是否具有均衡性；（5）有无失访、退出，失访率是否超过20%；（6）如有失访和退出，两组失访人数是否均衡，是否采用ITT（intention to treat）分析。将纳入的文献按以上标准分为A、B、C 三级，其中完全满足以上标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A 级；部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中度，为B 级；完全不满足以上标准，发生各种偏倚的可能性为高度，为C级。

三、纳入标准

1.研究类型：纳入2014年10月之前已经完成并已经发表的有关DHEA 在辅助生殖技术中改善DOR 患者妊娠结局的临床随机对照试验（RCT）及回顾性研究，文种限制在中文及英文。

2.研究对象：因DOR 行IVF-ET 的不孕女性，纳入女性的年龄，不孕年限无显著性差异。

3.干预措施：研究组在促排卵进入周期前先口服DHEA，治疗剂量及疗程不限，对照组不予以处理或者口服安慰剂。所有入选患者采用标准长方案、短方案或者拮抗剂方案，达到降调标准后给予Gn，当主 导 卵 泡＞18 mm 时，给 予HCG 5 000-10 000IU／L 刺激，24～36h取卵，根据男方的精液情况，选择IVF／ICSI受精方式，取卵后第2～3 天进行胚胎移植，后期继续黄体支持，在移植后第12天左右检测血β-HCG≥10IU／L即为生化妊娠，移植后第30天超声提示可见孕囊、胚芽及胎心搏动则为临床妊娠。

四、排除标准

1.数据无法利用的文献

2.会议报告、综述、指南

3.重复报道及重复发表的文献

4.曾接受雄激素或DHEA 治疗

（2）坚持先有实践，后有立法规范。坚持问题导向和有效实用原则，出台有关法律法规应有针对性，避免大而全、空而不实。在立法条件尚不成熟的情况下，可以考虑通过政府部门发布具体行业指南加以引导，规范发展，为立法积累经验和依据。积极学习借鉴发达国家人工智能立法经验，但决不能照抄照搬。各国国情不同、文化传统不同，对待人工智能态度并不相同，采取的法律实践不同。对此，应结合我国实情，制定相关法律规范，指导和规范人工智能技术的发展和应用。

5.男性重度少、弱、畸精子症

6.子宫内膜异位症、生殖器畸形、高泌乳素血症和多囊卵巢综合征及其他内分泌疾病

五、测量指标

1.主要指标：临床妊娠率

2.次要指标：HCG 日E2值、HCG 日子宫内膜厚度、Gn总用量、获卵数、移植胚胎数、周期取消率

六、统计分析

本研究采用RevMan 5.1软件。所有评价指标都给出95%CI，检验水准取α＝0.05。文献间异质性检验用卡方检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。同时采用I2判断异质性，当I2＞50% 时，认为纳入研究间存在较大异质性。对无异质性的数据采用固定效应模型；有异质性者，分析异质性产生的原因，并用亚组分析和敏感性分析处理，对无法消除异质性的文献用随机效应模型合并分析或仅作描述性分析。

结 果

一、检索结果及方法学质量评价结果

计算机检索中英文相关文献共250篇，经阅读题目及摘要，初筛出31篇文献，然后查找全文及阅读全文，排除26篇文献，其中不符合纳入标准的有16篇，自身对照研究的有5篇，重复发表的有1篇，数据不可用的有2篇，回顾性对照研究2篇，最后共纳入RCT 5篇，共532名患者。纳入研究的一般情况及方法学质量评价结果见表1和表2。

二、统计分析主要指标

临床妊娠率：4项研究报道了临床妊娠率，各项研究间经检验不存在异质性（P＝0.25；I2＝26%），采用固定效应模型进行分析，其结果为：口服DHEA 组患者与未服用组患者临床妊娠率有差异，但差异没有统计学意义［RR＝1.32，95%CI（0.91，1.90），P＝0.14］（图1），口服DHEA 不能提高临床妊娠率，同时分析漏斗图不对称，存在发表偏移（图2）。

表1 纳入研究基本情况比较

表2 纳入研究的质量评价

三、统计分析次要指标

2.HCG 日子宫内膜厚度（mm）：4 项研究报道了HCG 日子宫内膜厚度，各项研究间经检验存在异质性（P＜0.0001；I2＝87%，采用随机效应模型进行分析，其结果为：口服DHEA 组患者与未服用组患者HCG 日内膜厚度差异不具有统计学意义［MD＝0.77，95%CI（-0.35，1.89），P＝0.18］（图5）。研究间的异质性可能与纳入样本量少有关，并且漏斗图分析存在发表偏倚。

图1 口服DHEA 组与对照组临床妊娠率的比较

图2 口服DHEA 组与对照组临床妊娠率漏斗图

图3 口服DHEA组与对照组HCG日E2值的比较

图4 口服DHEA组与对照组HCG日E2 值漏斗图

图5 口服DHEA组与对照组HCG日子宫内膜厚度的比较

3.Gn总用量：4项研究均报道了Gn总用量，各项研究间经检验存在异质性（P＜0.00001；I2＝93%），采用随机效应模型进行分析，其结果为：口服DHEA 组患者与未服用组患者Gn总用量差异具有统计学意义［MD＝-528.58，95%CI（-992.59，-64.56），P＝0.03］（图6），口服DHEA 组Gn 总用量明显低于对照组。各项研究间异质性较大的原因可能是超促排卵方案存在差异。

4.获卵数：5项研究均报道了获卵数，各项研究间经检验存在异质性（P＝0.001；I2＝78%），采用随机效应模型进行分析，其结果为：口服DHEA 组患者与未服用组患者获卵数差异具有统计学意义［MD＝1.27，95%CI（0.26，2.29），P＝0.01］（图7），口服DHEA 组获卵数明显高于对照组。异质性的原因可能与纳入文献质量有关，偏倚分析漏斗图表现不对称，存在发表偏倚（图8）。

5.移植胚胎数：4项研究报道了移植胚胎数，各项 研 究 间 经 检 验 存 在 异 质 性（P ＜0.00001；I2＝89%），采用随机效应模型进行分析，其结果为：口服DHEA 组患者与未服用组患者移植胚胎数差 异 不 具 有 统 计 学 意 义［MD ＝0.32，95%CI（-0.23，0.87），P＝0.26］（图9）。各项研究间的异质性可能是种族人群的差异，对超促排卵药物反应的差异性，漏斗图表现不对称，存在发表偏倚。

6.周期取消率：3项研究报道了周期取消率，各项 研 究 间 经 检 验 不 存 在 异 质 性（P ＝0.32；I2＝13%），采用固定效应模型进行分析，其结果为：口服DHEA 组患者与未服用组患者周期取消率有差异，但差 异 不 具 有 统 计 学 意 义［RR ＝0.64，95%CI（0.38，1.09），P＝0.10］（图10），漏斗图分析表现不 对称，存在发表偏倚。

图6 口服DHEA 组与对照组Gn总用量的比较

图7 口服DHEA 组与对照组获卵数的比较

图8 口服DHEA 组与对照组获卵数比较

图9 口服DHEA 组与对照组移植胚胎数的比较

图10 口服DHEA 组与对照组周期取消率的比较

讨 论

本研究结果显示，DOR 患者进入IVF 周期前口服一定剂量的DHEA 较不服用或者服用安慰剂者周期获卵数增加，Gn 总用量减少并且差异具有统计学意义（P＜0.05），但是临床妊娠率没有提高（P＝0.14）。DHEA 是人体血循环中含量最丰富的甾体物质，具有弱雄激素作用，在外周组织主要转化为睾酮和雌二醇发挥间接生物效应。DHEA 在血循环中的含量随年龄的增长不断下降，20～30岁其浓度达到最高值，30岁以后不断下降，到80岁时达到最低值［12］。DHEA 是卵泡内类固醇激素合成的重要前体激素，在中枢神经系统以及代谢、免疫、血管、血脂等方面也有作用，贾悦等［13］总结出DHEA也可能具有改善骨质代谢、预防骨质疏松的作用。但是其具体的生理作用及在卵巢中的作用机制到目前为止还未阐明。Casson等［3］首次将DHEA 应用到生殖领域，创新性地开展了在辅助生殖技术中联合 应 用DHEA。随 后Barad 等［14］连 续 几 年 对DHEA 在生殖领域的作用进行研究，认为DHEA能提高受精卵母细胞数及胚胎数，并且能够提高卵母细胞和胚胎的质量。之后进行的一项大样本的病例对照研究［15］结果显示：在DOR 患者中联合应用DHEA 组的临床妊娠率较对照组显著升高（P＜0.05），周期取消率及流产率较对照组降低（P＞0.05）。王雅琴等［16］也提出对卵巢反应不良行试管助孕患者额外补充雄激素或其调节剂能够提高临床妊娠率、减少Gn 用量，有益于妊娠结局。然而，Bosdou等［5］对雄激素及其调节剂在卵巢低反应患者中的应用进行了系统性评价并指出，睾酮透皮贴剂可以提高卵巢低反应患者的妊娠结局，但是DHEA 预处理与妊娠结局无关。本研究纳入的文献均为近几年的报道，获得的结果与Bosdou 等［5］的研究结果基本一致。DHEA 不能提高DOR 患者的临床妊娠率，但是在一定程度上可以提高DOR患者的卵巢反应性，相比对照组表现为促排卵药物使用总量减少（P＝0.03），获卵数增多（P＝0.01）。

目前一项对全球45个国家的196个IVF 中心的调查指出，有超过四分之一（25.8%）的生殖中心在进入IVF周期前联合使用DHEA 并且有一定的效果［17］。在国外DHEA 作为绝经后妇女激素替代治疗辅助用药已广泛用于临床，在美国DHEA 已经作为保健品进入食品市场［18］。目前有关服用DHEA 的副反应报道比较少，主要表现为痤疮、面部毛发生长、声音低沉等体征［19］。另外有文献指出DHEA 作为类固醇激素的前体，其可能增加雌激素或者雄激素依赖的恶性肿瘤的风险［20］，但迄今缺少此类报道。在服用DHEA 的时间上，美国纽约的人类生殖中心建议［21］，DOR 患者应至少服用DHEA 6周，年轻者可适当延长。但是目前仍缺乏相关RCT 数据来确定临床上使用DHEA 的剂量及持续时间。本项研究所纳入的文献中，DHEA 使用剂量均为75mg／d，无不良反应，用药持续时间上有差异，但均超过6周。虽然本研究指出，口服一定剂量的DHEA 较不服用或者服用安慰剂者临床妊娠率没有统计学差异，但由于纳入的研究比较少、样本量不大、未控制混杂因素对结局的影响，所以需要进一步的研究来证实结论。在本项研究所纳入的文献中，有多个次要指标出现很大的异质性，其原因可能是纳入样本之间存在差异，如：种族人群的差异；另外在促排卵方案的选择及DHEA 预处理的时间上也存在差异，从而导致本系统性评价结论的合理性存在质疑。考虑到相关的随机对照研究甚少，再进行临床异质性的调查意义也将不大。另外就目前获得的一些文献数据分析，部分文献［3-4］提示DOR 患者服用DHEA 有一定的疗效，部分文献［5-6］提示DOR 患者服用DHEA 没有改善妊娠结局，本Meta分析研究结果提示DHEA 辅助治疗可以改善卵巢储备功能，提高DOR 患者的卵巢反应性，但是没有改善IVF-ET 的临床妊娠率。通过一些分析，我们发现本研究存在发表偏倚，所以DHEA 辅助治疗能否改善IVF-ET 的妊娠结局有待进一步研究。因此，建议可以在一定程度上鼓励DOR 患者服用DHEA，并且进行大样本、高质量的、多中心的随机化前瞻性对照研究，进而不断补充有关DHEA 在DOR 患者应用中的妊娠结局、成本效益、不良反应及安全性的RCT 数据，来解答DHEA 最终能否提高IVF-ET 的妊娠结局这个疑问。

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