儿童肱骨髁上骨折合并肱动脉血栓形成的超声分析

包金云473000河南省南阳市骨科医院彩超室

儿童肱骨髁上骨折合并肱动脉血栓形成的超声分析

包金云
473000河南省南阳市骨科医院彩超室

目的：探讨儿童肱骨髁上骨折合并肱动脉血栓形成的超声表现。方法：对2013-2014年16例肱骨髁上骨折合并肱动脉血栓形成患儿进行彩超检查。结果：16例患儿全部随访，手术确诊14例，误诊1例，转上级医院1例。结论：儿童肱骨髁上骨折容易造成肱动脉血栓形成，通过细致的体格检查后怀疑肱动脉血栓形成的患儿应早期做彩超检查，一旦确诊可早期进行手术治疗，恢复血管的通畅，减少后遗症。

肱动脉血栓；超声分析；髁上骨折

儿童肱骨髁上骨折是儿童肘部的常见病、多发病，占儿童骨折的3％～6％，占儿童肘部骨折的60％[1]。因肱动脉侧支循环丰富，动脉损伤合并血栓形成后肢体远端早期无明显缺血表现，易漏诊。本文收集2013-2014年16例肱骨髁上骨折合并肱动脉血栓形成患儿的超声表现，现分析如下。

资料与方法

16例患儿中，男11例，女5例，年龄2～10岁，受伤后40 min～3 h做彩超，患儿体格检查可见肘关节均有不同程度的疼痛、肿胀畸形，皮肤苍白，皮温低，肱动脉血栓合并桡动脉消失9例，合并桡动脉搏动减弱7例。

影像学资料：16例患儿入院后均做X线摄片确诊骨折。入院后先行手法整复，石膏固定，消肿治疗后出现皮肤苍白，皮温低，桡动脉搏动消失或减弱，急诊做彩超检查，超声二维可见肱动脉内径增宽，可见长短不一的无回声或低回声部分或完全阻塞管腔，探头加压该段内径不改变或轻度改变，CDFI：管腔内无血流信号或可见沿管腔边缘处呈细线样血流信号通过。

结果

16例患儿全部术后随访，其中术中发现肱动脉近骨折段明显挫伤，血管内血栓形成13例，因诊断治疗及时，术后功能恢复满意；合并右前臂筋膜室综合征1例，切开减压治疗；合并桡神经损伤1例，软组织挫伤严重，血栓形成范围大，而截肢1例；漏诊1例，转入上级医院治疗后复查超声检查可见血栓形成。

讨论

肱动脉损伤的特点：肱动脉分为3段：①自腋动脉交界处至肱深动脉分支处；②肱深动脉分支处至尺侧下副动脉分支处；③尺侧下副动脉分支处至尺桡动脉分叉处[2]。一般来讲，肌肉在缺血6 h后出现变性，但在肱动脉损伤中，由于损伤节段不同，肌肉缺血程度也各异，在上段肱动脉损伤后，前臂血运基本完全阻断，一般8～10 h血管修复，血液再通，肢体尚可存活，而此处损伤致伤力均较大，多合并广泛的软组织损伤，修复血管神经相对困难，后遗症相对较多。

漏诊原因：肱动脉在肘关节附近，被肱二头肌肌腱膜包绕，且动脉在肘关节处有较多侧支循环，故动脉可移动范围小，动脉损伤致血栓形成后肢体远端早期无明显缺血表现，易漏诊。如果软组织损伤严重，时间短，肿胀、疼痛明显，不能加压，增加了超声检查难度，高频探头的应用受到限制，易造成漏诊。在动脉挫伤早期，仅表现为血管内膜下血肿或内膜卷曲，血管腔未完全阻塞，血流仍可通过，以后随血管腔内血栓形成并向上下蔓延时，才逐渐使动脉完全闭塞，远端动脉搏动才消失[3]，所以早期怀疑有血栓形成者应复查彩超。

Volkmann缺血性肌挛缩：是肱骨髁上骨折常见而严重的并发症，其早期症状为剧烈疼痛，桡动脉搏动消失或减弱，末梢血循环不良，手部皮肤苍白发凉，被动伸直屈曲手指时引起剧痛等，应立即把肘伸直，松解固定物及敷料，经短时间观察后血运无改善者，应及时探查肱动脉，修复血管。关键是早期诊断和预防。

总之，儿童肱骨髁上骨折，术前彩超检查是一个重要的判断指标，可以实时动态显示，直接观测腔内血栓的回声、范围及管腔阻塞程度，一旦怀疑肱动脉损伤及早做彩超检查，以免延误治疗。

[1]周荣平,凌强.改良克氏针交叉固定治疗儿童复杂肱骨髁上骨折[J].中华创伤骨伤杂志,2006,12（12）：1179.

[2]朱盛休,朱家恺,张涤生.现代显微外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社,1992：828.

[3]冯友贤.血管外科[M].上海：上海科技出版社,1985：283.

表1 两组临床疗效比较（n）

溶栓治疗主要应用尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA）等。1952年，Sobel给一种尿中含有纤溶活性的物质命名为尿激酶（UK），尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶。内源性纤维蛋白溶解系统不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用，对新形成的血栓起效快、效果好。并提高血管ADP酶活性、抑制ADP诱导的血小板聚集、预防血栓形成。在静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高；停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平，但血浆纤维蛋白或纤维蛋白原水平的降低，以及它们的降解产物的增加可持续12～24 h。而深静脉血栓形成的急性期，由于血栓尚未机化，还很松软，故早期溶栓效果显著，而有效的治疗不仅能使闭塞的血管再通，而且可以减少以后的并发症。

而利伐沙班作为新型口服抗凝药物，是一种高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性的药物，由于Xa因子是凝血级联过程中放大效应的基本位点，还有促凝、促炎的作用，利伐沙班能直接抑制游离的和与凝血酶原酶结合的Xa因子活性，也能抑制血凝块关联Xa因子活性，阻止其激活凝血酶原，防止血栓形成。冠心宁以丹参、川芎为主要成分，现代中药研究发现丹参可以提高纤溶酶的活性，促进纤维蛋白溶解，并对血小板聚集有抑制作用，同时还能对组织的再生与修复起到调节作用[4]。丹参、川芎能够增加前列腺素（PGI2）合成酶的活性，使PGI2生成增多，使血管扩张；同时对二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板凝聚有抑制作用，增加纤维蛋白的溶解活性，改善异常的血流动力学指标。使患者血液黏滞度降低，从而抑制血栓的形成，发挥有效的抑制血栓及抗凝的作用。此次临床观察显示两组疗效对比差异有统计学意义，显示治疗组疗效优于对照组，提示冠心宁联合利伐沙班治疗下肢静脉血栓确切有效。

参考文献

[1]王乐民.术后深静脉血栓的形成和肺栓塞的防治[J].中华骨科杂志,2005,25（7）：419.

[2]张建红,郝风华.彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓的诊断价值[J].中国当代医药, 2012,19（5）：98-101.

[3]陈永志.全髋关节置换术后深静脉血栓形成对远期关节功能恢复的影响[J].中国临床康复,2004,8（8）：1466.

[4]沈映君.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社,1997：128-133.

Analysis of ultrasonic on supracondylar fracture of hum erus in children com bined w ith brachial artery throm bosis

Bao Jinyun
ColorUltrasonic Room,OrthopedicsHospitalofNanyang City,Henan Province 473000

Objective：To investigate the ultrasonicmanifestation of supracondylar fracture ofhumerus in children combined with brachialartery thrombosis.Method：16 children with humeralsupracondylar fracture combined with brachialartery thrombosiswho taken color doppler ultrasound were selected from 2013 to 2014.Results：All of those 16 patients were followed up,in which 14 caseswere diagnosed by operation,1 caseswasmisdiagnosis,and 1 caseswas transfermed to the superior hospital.Conclusion：The supracondylar fracture of humerus in children can easily lead to brachial artery thrombosis.Ultrasound should be taken if suspected brachial artery thrombosis through careful physical examination in children.Once diagnosised of brachial artery thrombosis,early operation treatmentshould be given,in order to restoration ofpatency and reduce sequela.

Brachialartery thrombosis；Ultrasonic analysis；Supracondylar fracture

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.14.62