脑出血后血压波动与预后相关性的临床研究

王芬432300汉川市人民医院神经内科

脑出血后血压波动与预后相关性的临床研究

王芬
432300汉川市人民医院神经内科

目的：探讨脑出血后血压波动与预后的相关性。方法：收治急性脑出血合并高血压患者339例，随机分为对照组120例和强化降压组219例，强化降压组给予强化降压治疗。对两组患者的降压效果及预后进行分析。结果：强化降压组急性期收缩压水平明显低于对照组，强化降压组收缩压变异性低于对照组。结论：收缩压变异性越高，患者预后越差。

血压波动；预后；脑出血

全世界每年有超过一百万的新发脑出血患者，急性脑出血在各类型脑卒中里一般病情较重且疗效较差。高血压是卒中的危险因素，尤其是突发和复发脑出血，同时在脑出血发生后24 h内血压偏高也提示预后不良[1-3]。因此，强化血压控制对于急性脑出血早期可能具有重要的意义[4-5]。血压变异性是指在一定时间段内，对基础平均血压趋势进行调节或不予处理，进行连续血压监测的平均绝对差。有研究表明，收缩压变异性是脑出血患者死亡、早期的血肿生长及神经功能缺损的独立危险因素[6]。目前，关于血压管理的指南多以基础血压或平均动脉压为控制目标，但降压药降低心脑血管事件风险的疗效不能仅仅通过降低平均收缩压来评价[7-9]。因此，我们拟通过研究脑出血患者超早期（24 h内）、早期（第2～7天）的血压波动情况与预后的关系，来证实强化平稳降压在临床中的实践意义。

资料与方法

2009-2014年收治自发性急性脑出血合并高血压患者339例，收缩压140～ 220mmHg，无明确降压禁忌证，所有患者入院后均通过头部CT或MRI检查来确诊。剔除标准：①深昏迷：Glasgow昏迷评分3～5分[10]；②已接受早期血肿清除术脑出血患者；③有巨大血肿的脑出血患者，血肿面积采用多田氏公式1/2长× 宽×层高；④非高血压病因的脑出血患者，如动静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、抗凝或溶栓治疗等。

方法：患者和研究人员采取随机双盲的设计方法。将患者随机分为指南推荐血压调节组（对照组）和强化降压组[11-12]。强化降压组患者在起病6 h内予以强化降压治疗，静脉或口服给药，将收缩压在1 h内降至＜140mmHg，并在接下来的7 d里维持该水平，若收缩压低于130mmHg则暂停降压治疗。若无用药禁忌首选ACEI联合利尿剂，使收缩压降至＜140mmHg。脑出血的严重程度采用Glasgow昏迷评分和NIHSS评分[13]。采用动态血压监测仪监测非偏瘫侧上肢血压，患者取仰卧位，最初的1 h内每15min测1次，接下来的24 h里每6 h 测1次，第2～7天每天早晚2次。主要的预后分为死亡或失去生活自理能力，根据改良Rankin评分，3～5分是重度残疾，6分为死亡。次要的结局是采用改良Rankin评分随访90 d，将统计结果进行有序分析。

结果

339例入选者中，有120例纳入对照组，而219例纳入强化降压治疗组。两组患者之间基本特征差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

降压效果的比较：强化降压组在急性期收缩压水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而从第2天下午开始，两组之间的血压差异无统计学意义（P＞0.05），但两组之间的收缩压标准差相比，强化降压组明显低于对照组，说明强化降压组收缩压变异性相对较低，见表2。

表1 两组患者之间基本资料比较

表2 两组患者之间各个时间点收缩压比较±s）

表2 两组患者之间各个时间点收缩压比较±s）

时间点 对照组收缩压（mmHg） 强化降压组收缩压（mmHg） P 0 181±9.72 182±7.32 0.143 第6小时 165.2±21.5 150.2±20.8 0.001 第12小时 152.8±20.1 138.2±18.4 0.013 第18小时 156.5±19.2 139.03±17.7 0.043 第24小时 157.1±18.7 140.6±17.6 0.050 第2天早 156.8±19.4 139.7±16.7 0.049 第2天晚 157.4±19.3 142.6±17.2 0.09 第3天早 153.0±19.3 141.2±18.1 0.074 第3天晚 153.1±19.1 142.1±17.6 0.081 第4天早 152.5±18.9 141.7±17.4 0.124 第4天晚 152.0±19.2 141.9±16.9 0.141 第5天早 151.8±19.3 139.3±17.5 0.173 第5天晚 151.3±18.9 139.5±16.7 0.231 第6天早 149.7±18.5 139.8±16.4 0.243 第6天晚 148.4±18.1 139.7±16.4 0.330 第7天早 147.9±18.6 139.6±16.3 0.387 第7天晚 148.1±18.5 139.4±16.6 0.392

表3 两组患者中预后情况比较[例（％）]

两组预后之间的比较，见表3。

讨论

通过随访发现，无论是在超急性期还是急性期，在患者发生颅内出血后，其收缩压变异（Variation）是一个影响预后的重要因素。无论是通过传统评估方法（致死或主要功能障碍），还是通过改良Rankin Scale评分表评估生理功能等级来评估预后，我们发现收缩压变异性越高患者90 d预后结果越差。在各种血压变异性评估指标中，平均收缩压和最高收缩压是最实用的，也是对患者预后进行预测的最佳标准。因此，我们建议在颅内出血发生后，不仅要快速降低最高收缩压，同时要保证未来几天内的血压平稳、持续性。

我们的研究表明在颅内出血发生后的第1个24 h内测得的收缩压变异性和收缩压与患者90 d内的死亡或早期神经系统退化具有独立的相关性。我们通过一些对缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗的文献报道发现，收缩压变异性的测量与不良预后有显著的相关性，而且我们发现在缺血性脑卒中发生后的24 h内收缩压变异性与患者7 d内死亡或出现早期神经系统退化具有显著相关性。

收缩压变异性对颅内出血预后影响的具体机制目前仍不明确。由于颅内微血管自我调节功能受损导致的收缩压大幅波动会促进血肿扩散，同时，血肿周围组织的胶体渗透压或静水压梯度也会导致脑水肿。尽管有部分观察性研究指出高收缩压与血肿形成之间存在相关性。这些结果也说明了早期降压治疗对颅内出血或脑水肿是否有益还有待证明。某观察性研究指出血压变异性与脑水肿有显著联系，但是，通过对中度颅内出血患者进行早期降压治疗的病例进行严格的小样本随机评估，发现该治疗措施对血肿周围组织灌注或脑水肿没有任何改善。

临床医师不应该被一些平常血压波动幅度较大或收缩压很高的患者几次正常的血压测量值所麻痹。在住院期间，应该加强血压监测以保证平稳降压。通过总结Rothwell和他的同事们针对不同降压药物对血压变异性的潜在性差异的研究[14]，我们发现针对颅内出血的患者血压变异性的疗效还有待远期观察。

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Clinicalstudy on the relationship between the fluctuation of blood pressure and prognosisafter cerebralhemorrhage

Wang Fen
DepartmentofNeurology,the People's HospitalofHanchuan City 432300

Objective：To explore the relationship between the fluctuation of blood pressure and prognosis after cerebral hemorrhage.Methods：339 patientswith acute cerebralhemorrhage combined with hypertension were selected.Theywere random ly divided into the control group in 120 casesand the intensive antihypertensive group in 219 cases.The intensive antihypertensive group was given intensive antihypertensive treatment.The antihypertensive effect and prognosis of patients in two groups were analyzed.Results：The acute phase systolic blood pressure level of the intensive antihypertensive group was significantly lower than that of the control group.The systolic blood pressure variability of the intensive antihypertensive group was significantly lower than thatof the controlgroup.Conclusion：The systolic blood pressure variability ishigher,the prognosisofpatientis poorer.

Fluctuation ofblood pressure；Prognosis；Cerebralhemorrhage

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.14.12