脑外伤失认患者72例康复训练效果分析

脑外伤失认患者72例康复训练效果分析

陈绪江黄平强

湖北阳新县人民医院阳新435200

【摘要】目的分析康复训练治疗脑外伤失认的临床疗效，并探讨最佳康复治疗时间，以指导临床治疗。方法72例脑外伤后失认患者随机均分为观察组和对照组，均行5个月康复训练。观察组于病情稳定3 d后开始康复训练；对照组于病情稳定14 d后开始康复训练。分别以简明精神状态量表(MMSE)、成人韦氏智力量表(WAIS-RC)、洛文斯顿认知功能评定量表(LOTCA)评价并对比患者训练前后认知功能；统计训练期间不良反应率。结果训练前2组MMSE、WAIS-RC及LOTCA量表评分均无显著性差异(P>0.05)，康复训练后均有显著性提升(P<0.05)；康复训练后观察组MMSE评分(26.7±2.7)分、WAIS-RC总分(50.7±7.1)分、LOTCA总分(69.4±5.8)分，均显著高于对照组的(24.3±1.9)分、(47.2±8.5)分和(60.4±3.8)分，差异有统计学意义(P<0.05)；2组训练期间不良反应发生率无显著性差异(P>0.05)。结论康复训练有助于促进脑外伤失认患者认知功能的恢复，且尽早开展康复训练效果更佳。

【关键词】康复训练；脑外伤失认；早期训练；认知功能

【中图分类号】R651.1+5

颅脑外伤是临床常见症状，因可能对神经中枢产生直接影响，患者病情稳定后多出现各种认知功能障碍，如注意力下降、智力退化等，严重影响其生活质量[1]。常规行针刺治疗、应用尼莫地平可达到一定的效果，但并不理想，多项近期研究显示，以康复训练辅助治疗临床效果更为显著[2]。然而考虑到过早开展康复训练，可能反而会影响基础疾病的恢复；过晚开展康复训练，则可能错过认知功能恢复的黄金时期，因此对何时开展康复治疗，临床还存在一定争议。本文以72例患者为研究对象，总结康复训练治疗脑外伤失认的可行性，并探讨最佳开始时间。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料纳入2013-01—12入住我院脑外科颅脑损伤患者72例，均行头颅CT确诊。按随机数字表法均分为观察组和对照组。观察组36例，男女比例21∶15；年龄16～63岁，平均(36.4±9.2)岁；左侧额叶、右侧额叶、双侧及其他部位损伤者比例16∶14∶4∶2；轻度、中度、重度损伤者比例9∶17∶10。对照组36例，男女比例23∶13；年龄14～65岁，平均(36.6±8.7)岁；左侧额叶、右侧额叶、双侧及其他部位损伤者比例15∶14∶3∶4；轻度、中度、重度损伤者比例8∶17∶11。2组一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准右利手；急性起病且度过生命危险期；临床及神经心理学检查明确为认知障碍；小学及以上文化程度，能独立理解各量表内容；无既往精神疾病史或认知功能障碍史；知情同意；接受完整训练流程。

1.3康复训练方法2组均接受相同基础治疗，主要包括头针疗法、体针疗法及药物治疗，护理以卧床静养为主，持续至病情稳定，转移至康复科。观察组3 d后开展康复训练：前5 d床头训练，结束后行认知功能训练；对照组14 d后开展康复训练，基本内容相同。所有患者均持续训练5个月。康复训练具体内容如下。

1.3.1感官刺激：①视觉刺激：以五彩灯或其他类似发光玩具悬挂于患者头顶，持续性闪烁变换色彩；固定时间，以投影仪播放自然景色，吸引患者注意力。②感觉刺激：每日早晚被动活动患者四肢关节，持续30 min；每日睡前以毛巾摩擦患者皮肤，可辅助行拍打或挤压；鼓励患者家属探视，探视过程中行握手、擦脸等亲昵性接触。③听觉刺激：频繁播放患者熟悉的音乐或亲朋的声音；家属探视时鼓励语言交谈，重点谈论患者喜欢、感兴趣或对其有较大影响的话题。

1.3.2功能性训练：①识别训练：反复进行人物、形状、躯体部位识别；进行塑料板方向性排列训练；按指示在进行自身空间定位。②读写训练：从数字的辨认、阅读和书写开始，逐步过渡至短语、短句、短文；要求患者掌握文字意义，可做适当指导；辅助患者做临摹训练、听写训练。③动作训练：以指令要求患者做特定动作；示范、分解并讲解固定动作，要求患者模仿。

1.3.3智能训练：①思维操作能力训练：以数学训练为主，包括心算、数字排列、物品分类、假设处理、推理训练等；以拼图、九宫格等儿童智力玩具辅助训练。②表达能力训练：以图片、故事、短文等训练患者阅读理解能力；鼓励患者口头表述出故事内容或心得体会；鼓励患者之间相互交流；估计患者与其家属或责任护士深入交谈。③常识性训练：针对常识性知识，反复提问或提醒；设计与日常生活紧密结合的问题，强化对常识知识的提取。④记忆力训练：建立规律生活作息，要求患者自行遵守；强化回忆训练，完成某一活动后要求其回忆并口述重要内容。

1.4统计项目(1)应用MMSE量表、成人WAIS-RC量表、LOTCA量表评价患者认知功能。上述三量表均为评价认知功能的权威性量表，其中MMSE量表共30项，总分30分，越高越好；WAIS-RC量表主要评价智力，包括11个分量、29个一般性问题，结果换算为IQ分，总分越高越好；LOTCA量表共7个方向、26题，包括定向16分，视知觉16分，空间知觉12分，动作运用12分，视运动组织28分，思维操作31分，注意力4分，各项分数均越高越好。分别于康复训练前、结束后应用上述表格评价患者认知功能。(2)统计2组不良反应发生率。

1.5统计学方法以SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料以(±s)表示，行t检验；计数资料以率(%)表示，行卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1康复训练前后MMSE评分比较2组康复训练前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；康复训练后评分均显著性提升，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组显著性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　康复训练前后MMSE评分比较　( ± s，分)

表1　康复训练前后MMSE评分比较　( ± s，分)

组别n康复训练前康复训练后t值P值观察组3613.3±2.526.7±2.7—21.850<0.05对照组3613.9±2.224.3±1.9—21.466<0.05t值—1.0814.362P值>0.05<0.05

2.22组康复训练前后成人WAIS-RC量表评分比较康复训练前组间得分无明显差异，康复训练后组内、组间比较差异显著(P<0.05)。见表2。

表2　康复训练前后成人WAIS-RC

量表评分比较　( ± s，分)

组别n康复训练前康复训练后t值P值观察组3643.8±9.550.7±7.1-3.491<0.05对照组3643.3±8.747.2±8.5-1.924<0.05t值-0.233-1.896P值>0.05<0.05

2.32组康复训练前后LOTCA量表评分比较观察组康复训练前LOTCA量表总分(57.5±12.5)分，对照组(56.4±13.7)分，组间差异无统计学意义(t=0.259；P>0.05)；康复训练后观察组得分(69.4±5.8)分，显著高于对照组(64.4±3.8)分，差异有统计学意义(t=4.327；P<0.05)。且2组较训练前也均表现出显著提升(t=-5.312、-3.376；P<0.05)。治疗后各个方向得分观察组均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　疗后2组LOTCA量表评分比较　( ± s，分)

表3　疗后2组LOTCA量表评分比较　( ± s，分)

项目观察组(n=36)对照组(n=36)t值P值定向6.8±2.15.7±1.12.784<0.05视知觉9.7±2.28.9±1.41.841<0.05空间知觉7.7±1.56.8±1.72.382<0.05动作运用9.3±2.58.0±3.61.780<0.05视运动组织15.6±4.613.9±2.81.894<0.05思维操作18.8±3.319.4±4.8-0.618>0.05注意力1.5±1.21.8±0.9-1.200>0.05

2.4不良反应2组在康复训练中均为出现严重不良反应，仅观察组早期出现频繁头晕1例，未经处理自然消退。

3讨论

脑外伤可直接影响神经中枢生理功能，造成认知障碍，这可能与脑组织血供及能量代谢受到影响有关。王彦永等[3]研究显示，其可能与葡萄糖利用率下降、蛋白质合成受阻、神经递质异常、神经元受损等因素有关。此症状将严重影响患者的生活质量，并可显著提升患者死亡危险，必须积极处理。

临床研究显示[4]，脑外伤失认的细胞学机制在于：原发损伤及可能合并的血氧供应障碍直接导致大量神经细胞死亡，进而形成认知障碍。现阶段尚无法通过有效的药物或内科治疗逆转神经细胞的死亡，因此临床多推荐行康复训练，对大脑进行合理的刺激，通过大脑的可塑性，使患者的认知功能逐渐恢复正常[5]。本研究可证实其有效性，所有患者经5个月康复训练后，以多种量表评价其认知功能，均显示出显著性改善。考虑到认知障碍主要表现为低级中枢控活动被释放[6]，不受高级中枢控制，我们认为，这是因康复训练可有效恢复高级中枢的正常控制能力。

鉴于脑外伤一般为中度、重度损伤[8]，其预后周期一般较长，而康复锻炼可能对患者机体带来一定负担，因此临床对何时开展康复训练还有一定争议。目前得到公认的是早期康复训练效果更佳，但多数文献对“早期”的相关定义较为模糊，为深入探讨最佳训练开始时间，本文结果显示，病情稳定3 d后康复训练效果显著优于病情稳定14 d后，且安全性并无显著性差别。这可能因为：首先，康复训练是一个循序渐进过程，早期患者机体耐受差，对应训练内容相对简单，不会因超出耐受，导致不良反应[9]；其次，在损伤恢复初期，脑组织的可塑性更佳，随时间延续，神经细胞逐步开始自主性恢复，无有效刺激，其生理功能可能下降，导致弱化认知功能恢复[10]；最后，康复训练内容针对性较强，对出现缺陷的主要认知功能，如判断能力、记忆能力等均有强化训练，足以满足患者恢复需要。

因受样本量及研究时间限制，本文未能设置更多观察组，因此对最佳训练开始时间的研究还存在一定缺陷，虽可证实病情稳定3 d后开始训练，其效果较对照组更佳，但尚无法断定3 d即为最佳时间，还需要后续研究进一步探讲讨。

4参考文献

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(收稿2014-12-06)