胸腺类癌致异位ACTH综合征2例报告

熊伟 王一博442700汉江水利水电（集团）有限责任公司汉江医院内分泌科

胸腺类癌致异位ACTH综合征2例报告

熊伟 王一博
442700汉江水利水电（集团）有限责任公司汉江医院内分泌科

通过对经病理证实的2例胸腺类癌致异位ACTH综合征（EAS）患者的临床资料进行分析，促进临床上对该疾病的认识，减少误诊漏诊。

胸腺类癌；异位ACTH综合征；病例报告

临床资料

例1：患者，男，62岁。因“反复全身浮肿，腹部脂肪增厚4个月，下肢乏力3 d”于2010年4月入院。患者于入院前4个月无明显诱因出现颜面浮肿，双下肢凹陷性水肿及腹部变肥，伴颜面泛红、双上肢散在瘀斑。3 d前逐渐出现下肢乏力、麻木。遂来我院就诊。查体发现：血压180/105mmHg，多血质貌，向心性肥胖，颜面泛红，满月脸，皮肤粗糙，双眼睑轻度浮肿，双上肢可见散在瘀斑。右下肺可闻及少许湿啰音。腹部稍隆，腹部两侧及大腿内侧可见紫纹。双下肢轻度凹陷性水肿。双膝腱反射减弱。实验室检查发现：血钾低（K+1.92mmol/L），糖代谢异常（空腹血糖7.51 mmol/L，OGTT 2 h血糖18.94 mmol/L），血气分析示碱中毒（pH 7.56），血CTS（皮质醇）及ACTH（促糖皮质激素释放激素）显著升高，且节律紊乱（CTS 8：00 699.33 ng/ dL，16：00 821.5 ng/dL，ACTH 8：00 172 pg/mL，16：00 163 pg/mL）。大、小剂量地塞米松抑制试验均不能抑制。肾上腺MRI（平扫+增强）示：双侧肾上腺弥漫性增生。脑垂体MRI（平扫+增强）示：未见明显异常。胸部CT（平扫+增强）示：前纵隔胸腺区可见软组织密度影，大小5.4 cm×4.8 cm×3.2 cm，考虑胸腺肿瘤可能。诊断考虑：异位ACTH综合征。于4 月21日行胸腺肿瘤切除术。术中见肿瘤5.2 cm×4.7 cm×3.0 cm。术后病理诊断：胸腺不典型类癌。免疫组化：NSE（+）和ACTH（+）。术后患者浮肿及双上肢瘀斑基本消退，血压、血糖趋于正常后出院。患者未行放化疗。0.5年后，上述症状再次出现，伴腰痛。复查ACTH 150 pg/mL，CTS 31.38 ng/dL。胸部CT（平扫+增强）示：胸腺区可见少许软组织密度影，考虑为术后肿物复发。腰椎MRI示：L1椎体压缩性骨折。于2010年12月10日开始进行姑息性放疗，症状改善不明显，于2011年2月16日死亡。

例2：患者，男，59岁。因“多饮、多食、体重增加0.5年余，咳嗽5 d”于2014年3月入院。患者于入院前0.5年逐渐出现口干、多饮、多尿，体重增加，在0.5年内由75 kg升至86 kg，并出现腰背部疼痛，下肢麻木乏力。在外院发现：血压高，收缩压最高达180 mmHg；多次查空腹血糖＞10 mmol/L；血钾低至1.8mmol/L。给予降糖、降压、补钾等对症支持治疗，但效果欠佳。入我院后查体：血压145/85mmHg，向心性肥胖，满月脸，水牛背，皮肤粗糙，全身未发现瘀斑及色素沉着。双眼睑轻度浮肿，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音，腹部稍隆，未发现紫纹。双下肢中度凹陷性水肿。脊柱活动受限，T9～11棘突及其右侧旁压痛明显，叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性。入院后多次查ACTH及CTS均升高，且节律紊乱（ACTH 8：00 172 pg/mL，16：00 119 pg/mL，24：00 137 pg/mL；CTS 8：00＞61.90μg/dL， 16：00＞61.90μg/dL， 24：00＞61.90μg/dL）。大、小剂量地塞米松抑制试验均不被抑制。血气分析：K+1.8mmol/L；pH 7.55。血糖20.81 mmol/L。上腹部CT：双侧肾上腺增粗，符合肾上腺增生改变。脑垂体MRI：未见明显异常。腰部MRI：L4～5椎间盘变形向后压迫，L5-S1椎间盘变形向后压迫，腰椎轻度增生。骨密度检查：腰椎骨矿密度和骨矿含量均值减低，超过正常值2.5个标准差，以L3～4腰椎平均骨密度明显减低为主。全身平均骨矿密度和骨矿含（BMC）减低。胸部CT：前上纵隔主动脉和心脏影前方可见软组织密度影，肿块密度均匀，CT值约53 Hu，边界清，大小约10 cm×5.6 cm×4 cm，增强扫描均匀，明显强化，周围骨组织密度未见异常，纵隔内未见肿大淋巴结，考虑胸腺肿瘤可能。诊断为：异位ACTH综合征。在外科行胸腺肿瘤切除术，术中见肿瘤10.2 cm×5.6 cm×4.0 cm。术后病理诊断：胸腺类癌。免疫组化：NSE（+）和ACTH（+）。术后患者血糖、血压正常，生化指标均恢复正常。随访1年，未见复发和转移，继续随访中。

讨论

异位ACTH综合征（EAS）是指由垂体外肿瘤过度分泌有生物活性的ACTH或ACTH类似物导致高皮质醇血症，从而引起的一系列临床症候群，约占库欣综合征病因的10％～20％［1］。

2004年WTO分类标准将此类分泌

ACTH的肿瘤称为神经内分泌瘤，并将其按分化程度进行了重新分类，高分化神经内分泌癌包括典型的类癌和非典型类癌，低分化神经内分泌癌包括小细胞神经内分泌癌和大细胞神经内分泌癌［3］。高分化和低分化神经内分泌癌的临床表现存在显著差异：低分化神经内分泌癌的病情重、病程短，通常不会发生向心性肥胖、紫纹等库欣综合征，常见的表现包括明显的色素沉着、高血压、水肿、严重低血钾伴肌无力，另外还可出现多饮、多尿、烦渴、体重减轻等糖尿病症状。相反，高分化神经内分泌癌患者肿瘤体积较小，病情较轻，病程较长，因此，患者表现为典型的库欣综合征，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、紫纹、痤疮、脆性糖尿病、急进性高血压、进行性肌营养不良、肌无力、水肿及精神失常等。甚至还会合并甲状腺功能减退的症状，临床上要注意检查甲状腺功能。

有典型库欣综合征表现者，由于缺乏恶病质表现，且原发病灶比较小，一定要与库欣病相鉴别。异位ACTH综合征患者与库欣病患者的血ACTH水平常常有重叠，但＞300 pg/mL时应高度怀疑EAS。大剂量地塞米松抑制试验对于两类患者的抑制作用存在显著差异，地塞米松对于只对少数的EAS发挥抑制作用，大多数均不能被抑制；相反，80％库欣病患者可被抑制，20％不被抑制。诊断EAS的关键是通过对肿瘤进行定位，因此，详细的影像学检查（包括头胸腹部的CT、MRI或PET/CT）有利于发现隐匿性病灶。另外，促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验及岩下窦取血测定岩下静脉血ACTH与外周静脉血ACTH的比值对定性诊断也具有较高价值。

本报道2例患者均有较典型的库欣综合征表现，病检分别提示为胸腺非典型类癌和胸腺典型类癌。临床上遇见有高血压、低血钾的患者，如果出现代谢性碱中毒，一定要考虑有无库欣综合征的可能。若是有明显的代谢性碱中毒，一定要重点排查异位ACTH综合征。

手术切除是神经内分泌瘤来源的异位ACTH综合征的根本治疗方法。一般认为类癌属低度恶性肿瘤，但是胸腺类癌易发生局部浸润及早期转移，手术时大约一半的患者已侵犯周围脏器或有转移。因此，术后一定要密切随访。本文例1手术后ACTH恢复正常水平，症状逐渐消失，但患者半年后复发。本例2手术后各项生化指标也逐渐恢复正常，症状也逐渐好转，但因肿瘤较大，与心脏大血管关系密切，不易彻底切除干净，因此绝不能掉以轻心，必须注意密切随访。另外需要注意的是：由于切除了肿瘤，血中ACTH水平在短时间内锐减，患者可能发生肾上腺功能减退的症状，如恶心、呕吐、头昏乏力、低血压、怕冷、厌食、嗜睡等，因此应根据临床症状及实验室检查，及时给予适量的皮质醇类药物，帮助患者度过肾上腺皮质危象阶段。对已有转移或不能彻底切除肿瘤的病例，也应该尽可能将原发肿瘤及转移灶切除干净，手术以后再加上局部放疗。

本研究结果表明，当患者发生明显低血钾、浮肿、高血压、肥胖等症状时，需考虑是否存在异位ACTH综合征。有明确库欣综合征表现，但未发现垂体瘤、肾上腺腺瘤或垂体瘤伴有肾上腺增生者，均应常规拍摄胸片；如果患者胸片检查正常而血生化指标不支持垂体瘤或肾上腺腺瘤所致库欣综合征者，均应进行胸部高分辨率CT扫描或PCT检查，以发现直径＜1 cm的肿瘤；有条件可行静脉分段采血检测ACTH或岩下窦取血测定岩下静脉血ACTH，辅助提高异位ACTH综合征早期诊断水平。由于异位ACTH瘤患者通常预后不良，因此，应加强患者的术后随访工作，定期监测患者的血ACTH、血液以及尿液中皮质醇及血癌胚抗原等，从而及时发现和治疗，延缓生命。

［1］ 陆召麟.努力提高异位ACTH综合征的诊治水平［J］.中华内分泌代谢杂志,1999,（15）： 193-194.

［2］王卫庆,赵红燕,陈瑛,等.胸腺类癌致异位ACTH综合征［J］.中华内分泌代谢杂志, 2003,（19）：445-448.

表1 A、B两组输卵管显影情况（例）

X线辐射剂量的大小与射线的质和量有关。X线的质是指X线的最高能量和平均能量，它与X线球管的管电压呈幂指数关系。

本研究通过观察输卵管显影率来比较缩短透视时间对诊断准确率的影响。HSG诊断输卵管梗阻的特异性相对较低，假性梗阻一直不容忽视。

李守红等研究认为不同造影方法输卵管显影率存在统计学差异，同时我们在实际工作中也发现，造影所使用的双腔球囊导管会造成一定的假阳性率［2］。改进HSG检查方法，B组显著缩短了透视时间，但是B组的摄片数目较A组有轻微增加，特别是输卵管两侧显影不同步的病例。原因可能是通过摄片不能够准确把握输卵管充盈和弥散的时机，为了提高诊断准确率就进行多次补充摄片，随着工作水平的提高，摄片数目也可以逐步减少。双腔球囊导管法HSG检查中透视辐射约占全部辐射的2/3以上。因此，保证诊断质量的前提下，可以通过缩短透视时间降低HSG受检者ESD。

参考文献

［1］ 郑兴邦,沈浣.子宫输卵管造影对输卵管性不孕的诊断价值［J］.实用妇产科杂志,2010, 26（8）：581-583.

［2］李永奎,于永吉,沈乃澎,等.子宫输卵管造影双腔球囊导管对诊断的影响［J］.临床放射学杂志,2010,29（10）：1389-1392.

The report of 2 cases o f thym ic carcinoid induced ectopic ACTH syndrom e

XiongWei,Wang Yibo
DepartmentofEndocrine,Hanjiang hospitalofHanjiang Hydropower（Group）Limited Liability Company,442700

To analyze the clinical data of 2 patients with ectopic ACTH syndrome（EAS）caused by thymic carcinoid that had confirmed by pathology,in order topromoteawareness for thisdisease in clinic,and to reduce themisdiagnosis.

Thymic carcinoid；Ectopic ACTH syndrome；Case report

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.81