对无管化输尿管镜钬激光碎石取石术的探讨

王国民

（深圳神源医院泌尿外科，广东 深圳 518000）

对无管化输尿管镜钬激光碎石取石术的探讨

王国民

（深圳神源医院泌尿外科，广东 深圳 518000）

目的探讨输尿管镜碎石取石术处理简单输尿管下段结石后不留置双J管与尿管的初步经验。方法回顾性分析从2010年1月至2013年10月对70例简单输尿管下段结石患者行输尿管镜碎石取石术的资料，患者被分为二组：对照组35例（放置双J管）；观察组35例（不放置双J管与尿管）。结果放置双J管组手术时间显著长于无管化组；无管化组术后患者腰痛、血尿、膀胱刺激征的发生率低于放置双J管组，两组之间有显著性差异；术后l个月输尿管无石率无统计学差异。结论输尿管镜碎石取石术治疗简单输尿管下段结石，可不必常规留置双J管与尿管，创伤轻，痛苦少，恢复快。

输尿管下段结石；输尿管镜；无管化

随着腔内技术及腔镜器械的发展，大部分需要开放手术的输尿管下段结石可以用输尿管镜碎石治疗，术后留置爽J管1个月左右，以便尿液引流，近年来，减轻术后疼痛程度、缩短住院时间被泌尿外科医师重视，有学者提出输尿管下段结石术后不需常规留置双J管[1]。我院收集2010年1月至2013年10月对70例连硬外麻下输尿管镜碎石术处理简单输尿管下段结石患者的资料，探讨此类患者术后无管化的可能性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料。病例的纳入和排除标准：本组70例。其中，男性42例，女性28例；年龄 25～76岁，平均（39.4±1.53）岁。术前均常规化验，并行彩超、KUB、IVP及CT检查，部分患者行 ECT 检查。尿检白细胞（+）26 例，9例（++）。BUN，Cr 正常50例，轻度增高17例，中度增高3例；结石最大直径为1.3～3.1 cm，平均（1.4±0.27）cm，按照术后放置支架管与否将患者分为两组，对照组35例（放置双J管与尿管）；尿管于术后1 d拔除，双J管留置于术后30 d左右拔管；观察组35例（不放置双J管与尿管），不放置双J管。在麻醉诱导前预防性静脉滴注二代头孢菌素。

1.2 手术方法：采用连硬膜外或静吸复合麻醉，取Motola截石位，手术主要是使用德国WOLF公司Fr8.0～9.8输尿管硬镜和我国合肥科瑞达公司所生产的HLM-30医用钬激光设备。经过成像系统的直视，以及灌注生理盐水之后，输尿管镜就能够进入患者的膀胱，然后将输尿管置入输尿管的开口处，沿着输尿管的导管，采用反挑法，最后进入输尿管口。输尿管镜进入之后，将生理盐水灌注的压力降低，是输尿管镜能够计入进行，在看见结石之后，沿着输尿管镜工作通道，将钬激光光纤引入，一直到有结石的地方，将钬激光光纤功率调整为0.8～1.2 J、脉冲为8～12 Hz，对结石进行钻孔掏心、切割削凿或者是直接粉碎，将结石变成粉末或者是沙粒状之后，利用冲洗液，将大部分的结石粉末排出体外，遗留的一些较大的结石用取石钳取出。若是在结石嵌顿的地方有着比较明显的息肉或者是肉芽包裹，进行息肉消融灼烧处理，对照组32例放置双J管与尿管；观察组32例不放置支架管与尿管。

1.3 评价指标：将手术时间、术后患者腰痛、血尿、膀胱刺激征的发生率、无石率作为评价指标，术后1个月左右患者接受KUB或B超检查，以了解结石的治疗效果。

1.4 统计学方法：数据以SPSS18.0统计软件分析处理，计量资料以（）表示，采用t检验行两组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

结果两组手术均顺利，均无结石残留、手术时间及并发症情况见表 1、表2。

表1 两组患者术前的一般资料以及手术时间和结石排除情况

表2 两组患者术后并发症比较

3 讨 论

目前，治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管镜钬激光或气压弹道碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗，临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能[2]。输尿管镜技术是腔内泌尿外科的常用方法，利用输尿管镜结合腔内碎石技术治疗输尿管结石，尤其是中下段结石是目前较理想的一种治疗方法。目前常用的腔内碎石技术有气压弹道和钬激光，气压弹道碎石损伤输尿管黏膜，容易诱发输尿管狭窄，而钬激光更为安全、有效[3]。钬激光主要是利用氪闪烁光源将嵌在晶体上面的稀有元素钬进行激活，从而产生脉冲式激光，整个波长是在2140 nm，激光的穿透能力＜0.5 mm，组织损伤程度比较低，脉冲发射的时间也只需要0.25 ms，这种时间要比组织的热传导时间要低很多，瞬时功率能够达到10 kW，能够粉碎各种成分、各种密度的结石[4]。无管化输尿管镜取石术不是特殊的术式，可以说是输尿管镜手术比较自信的一种选择。

目前双J管制造材料良好，管质柔软不腐蚀，表面光滑，内径大管壁薄，弯曲性好，上下可盘曲在肾盂和膀胱内，有自身固定作用而不易上下移动，患者带管感觉舒适而且导管扩张效果好，较长时间留置有利于解除输尿管梗阻引流肾积水，输尿管双J管置入后解除了内源性输尿管梗阻，维持扩张输尿管内径，输尿管双J管的管腔引流和管周引流的双重作用使肾盂肾盏内压力迅速下降，症状随即消失，但研究表明输尿管支架管在减少肾盂和输尿管自主运动的同时还可刺激输尿管黏膜导致输尿管平滑肌间歇性痉挛，影响结石的排出，双J管使用后早期并发症有感染、腰痛、膀胱刺激征、血尿、发热等；晚期并发症有肾孟积水，双J管移位、表面形成结石、破损、碎裂等，这一系列症状被称为双J管综合征[5]。置入双J管术后因为支架管对组织的轻微摩擦，从而导致黏膜充血水肿，上皮细胞增生或萎缩，黏膜溃疡形成等病理变化 尤其是在肾功能不良的情况下，双J管近段在肾脏内保留时间过长，刺激肾脏，影响肾滤过率，故而造成肾孟积水而影响肾功能，腰痛多为双J管刺激输尿管管壁造成输尿管痉挛、膀胱尿液反流等原因引起[6]。防治产生双J管综合征的最根本措施是术后不放置或尽早拔除双J管。输尿管镜术后导尿易损伤尿道黏膜，且与外界相通，易诱发尿路感染，给患者增加痛苦[7]。我们的研究发现，术后无管化患者腹痛、尿频/尿急等膀胱刺激征，与留置双J管与尿管组有显著性差异，而手术时间显著缩短，对于复杂输尿管下段结石应常规留置支架管与尿管。输尿管镜碎石取石术治疗简单输尿管下段结石，不必常规留置支架管与尿管，创伤轻，痛苦少，恢复快。

[1]朱建国,陈卫红,刘军,等.经输尿管镜碎石术后留置支架管与否的探讨[J].现代泌尿外科杂志,2010,11(3):155-157.

[2]Srivastava A,Singh KJ,Suri A,et al.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors[J]. Urology,2009,66(1):38-40.

[3]倪浩东,曾国华,唐庆生,等.输尿管硬镜钬激光治疗输尿管结石临床分析[J].江苏医药,2010,36(10):1153-1155.

[4]Tefekli A,Altunrende F,Tepeler K,et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: a prospective randomized comparison[J].Int Urol Nephrol,2010,12(3):1623-1628.

[5]刘克龙,周兴.双J管的临床应用及并发症[J].实用医学杂志,2011, 18(5):523-524.

[6]朱建国,陈卫红,刘军. al受体阻滞剂与输尿管下段内镜碎石术后无管化[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(4):318-320.

[7]Jeong H,K w ak C,x ee 5 E .U reterie stenting after ureter for ureter stones:a prospective randomized study assessin g symptoms and emplieations[J].BJU Int,2011,93(7):1032-1034.

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