腹腔镜下巨大肝脏囊肿切除27例治疗体会

杜 捷

（吉林省白城中心医院普外科，吉林 白城 137000）

腹腔镜下巨大肝脏囊肿切除27例治疗体会

杜 捷

（吉林省白城中心医院普外科，吉林 白城 137000）

目的探讨腹腔镜下实施巨大肝脏囊肿切除手术的临床治疗效果。方法选取2005年6月至2011年5月我院收治的肝脏巨大囊肿患者27例作为研究对象，且这27例患者都是在腹腔镜下实施巨大肝脏囊肿切除手术，回顾性分析这27例患者的手术治疗效果，且在出院之后进行定时随访。结果术后患者都顺利出院，出院后进行随访，除2例由于搬迁后地址不详无法跟踪随访外，其余25例均跟踪随访≥4年，无术后复发、胆汁瘘等并发症出现。结论在腹腔镜下实施巨大肝脏囊肿切除手术可以大大提高治疗有效率，且可以降低术后复发和各类并发症发生率，效果明显，值得临床推广。

腹腔镜；巨大肝囊肿；腔镜下囊肿分离切除

肝囊肿是一种良性的肿块，一般会带有其他器官性的囊肿，如多囊肾。囊肿一般都是先天存在的，大都可呈单独或多个状态存在。其囊肿边界比较清晰，内贮存囊液体内不易发现，会在偶然体检中发现，这种现象可分布在肝脏的各个叶段，也可局限于肝胆内的小管[1]。囊内液体成分随囊肿类型、大小及有无并发症而改变。多囊肝的囊液澄清，若囊内出血，则囊液呈棕或红色，如果并发感染，囊液可呈脓性。如囊肿较大，压迫肝脏组织，则形成肝脏巨大囊肿（Huge hepatic cyst）。我院在2005年至2011年期间，共收治肝脏巨大囊肿27例，其中女性18例，男性9例，年龄31～73岁，平均年龄52岁。术前经B超及CT检查确诊为肝囊肿，其中肝脏右叶囊肿24例，左叶囊肿3例，肝右叶囊肿最大为22.0 cm×20.0 cm×18.5 cm，肝左叶囊肿最大约20.0 cm ×15.0 cm×12.0 cm。均于腹腔镜下行肝囊肿切除，其中2例囊腔较大，且位于肝脏s7、s8段，无法彻底清除囊壁，行囊肿开窗引流术，1例由于术中发现含胆汁样液而行腔镜下囊肿-空肠吻合术外，其他均行腹腔镜囊肿清除术，无中转开腹。术后2例由于搬迁后地址不详无法跟踪随访，其余25例均跟踪随访≥4年，无术后复发、胆汁瘘等并发症出现。

1 肝囊肿的症状体症

绝大多数的肝囊肿都是先天性的，即因先天发育的某些异常导致了肝囊肿形成。后天性的因素较少，如在牧区常见的肝包虫病，可在肝脏中产生寄生虫性囊肿。某些肝脏外伤、炎症所致肝脓肿，甚至肝脏肿瘤也可以引起肝囊肿表现。囊肿可为单发的，小至0.2 cm；也可以多发至十个、几十个，甚至也可增长至几十厘米的。多发性肝囊肿患者还可能合并其他内脏的囊肿，如合并肾囊肿、肺囊肿或胰囊肿、脾囊肿等。多囊肝的囊肿可满布肝脏，有些患者常以上腹肿块为首发症状，终末期出现腹水，门脉高压等肝功能不全的症候。肝囊肿一般是没有症状的。当囊肿过大时，囊肿压迫胃部患者不敢正常进食或饱餐，可出现消化不良、恶心、呕吐和右上腹不适或疼痛等症状；挤压心脏时可以出现心力衰竭，有的患者因为肝左叶囊肿，挤压到心脏引发心力衰竭等表现。也有因囊肿继发细菌感染而有腹痛、发热的。随着影像诊断学的发展及普及，尤其是B超已列为人群体格检查的常规之一，而B超对肝囊肿的检出率可达98%[2-3]，所以发现本症的不少。上腹部CT检查亦是发现肝脏囊肿并细致观察肝脏受压情况的手段之一。CT检查的结果显示见图1。肝囊肿常见的并发症是破裂出血、细菌感染、瘘及穿透，而罕见癌变。

图1 上腹部CT检查结果显示

2 诊断依据

①肝大，囊肿较大时常于右上腹可触及无压痛囊性包块。②B超检查显示肝内有单个或多个液性暗区。③肝脏CT检查常示肝内单个或多个边缘光滑锐利，类圆形的低密度阴影。

3 治疗原则

①直径＜5 cm囊肿，不需治疗，定期复查B超。②直径＞5 cm囊肿，或位于肝脏边缘则可考虑手术治疗。禁忌证：①术前发现囊肿与胆道相通、合并感染或怀疑癌变者；②泛发型、弥漫性肝内囊肿；③囊肿位于右肝后或肝、膈之间严重粘连腹腔镜难以接近者；④年迈体弱或重要器官功能不全者，一般不宜手术治疗[4]。

4 治疗方法

①囊肿穿刺抽液术；②囊肿摘除术；③囊肿内引流术；④囊肿开窗术；⑤肝部分切除术；⑥囊肿外引流术。

5 疗效评价

①治愈：症状消失，B超复查囊肿消失。②好转：症状减轻，B超复查囊肿缩小。③没变化：症状仍在，B超示囊肿不缩小。

6 手术操作

方法步骤：我院使用美国蛇牌腹腔镜及其配套设备、25°广角镜及长穿刺针。①术前常规备皮，保持脐部清洁，术前应常规置胃管（尤其当囊肿位于肝右叶时尤为必要）以免胃胀影响手术野，同时避免在戳卡穿刺时损伤胃壁。气管插管静脉麻醉下，患者取头高足低25°仰卧位。②经脐下缘（若有下腹手术史则可改为脐上缘）切开皮肤约1 cm，穿刺置入气腹针，建立人工气腹。③当腹内压力达到13 mm Hg时，穿入1.1 cm直径的trocar，经该鞘插入腹腔镜，完成操作后检查腹腔，了解病灶情况，同时观察肾、脾、胰、卵巢等部位有无囊肿，肠管有无粘连；当确定经腹腔镜可以完成手术时，于剑突下方1 cm行横行1 cm的皮肤切口，穿入1 cm直径trocar，此孔为主操作孔，经鞘置入电凝分离钩、钳、剪或穿刺针等；于右腋前线肋缘下方0.5 cm作0.5 cm的皮肤切口，穿刺置入直径0.5 cm套管针，经鞘置入冲洗吸引管；于右锁骨中线肋缘下方0.5 cm作0.5 cm长的皮肤切口，穿刺置入0.5 cm直径trocar，此孔为副操作孔。④先经剑突下与右锁骨中线肋缘下的trocar置入无损伤抓持钳，用以探查、显露病灶，穿刺针穿刺囊肿，抽少许囊液，判断性质，确定囊肿内有无胆漏，以证实诊断，确定治疗方向。若囊肿位于肝缘、单发、带蒂等情况时，囊肿壁大部分呈游离状态，则在腹腔镜下行囊肿切除或大部分切除，且较易操作。⑤抓持钳提起囊壁，沿囊壁外侧以超声刀或电钩完成分离，完全切除囊肿。肝脏创面电凝彻底止血；对于带蒂囊肿切除时，囊肿蒂部楔形电切，同时切除部分肝组织保证囊肿蒂完全切除为宜[2]。⑥囊肿开窗术：若囊肿远离肝缘、囊肿壁大部分包埋于肝实质内，如多囊肝、肝左右叶多囊肿，则可在腹腔镜下行肝囊肿开窗术：使用电钩或超声刀于囊肿壁游离面切口，吸引器吸除囊液，经副操作孔抓持钳提起囊肿游离面切口处囊肿壁，电钩或超声刀放射状扩大囊肿壁切口至距肝0.3 cm处，沿距肝0.3 cm处环行切开囊肿游离面，边切除边以超声刀行切缘止血，电凝囊肿残余内壁，以破坏囊壁的分泌功能，若同时存在肝脏小囊肿则以同法逐一处理。当患者在腹腔镜探查时发现合并胆囊结石、肝缘血管瘤、肠粘连等疾病并存时，可随后进行LC等手术[5]。⑦在切除囊肿壁时，助手应协助吸去囊内渗液渗血与电切烟雾，并冲洗创面，使术野清洁，以便及时发现渗血，及时处理，缩短手术时间；⑧切除完毕，经剑突下切口取出切下的囊肿或囊壁送病理，完整囊肿取出后需要先抽囊液；术毕放尽腹腔内CO2气体，术后切口敷贴保护皮肤切口。术后患者清醒即可拔除胃肠减压管。

综上，处理肝脏囊肿的方法很多，各有其优缺点。腹腔镜下肝囊肿切除术具有损伤小、恢复快、创面处理较为彻底，能够显着的降低复发风险的优点。但是腔镜下操作需要术者有一定的腔镜手术经验，术前辅助检查尽可能完善。随着微创外科学的进一步发展，腔镜下肝脏囊肿切除或肝叶切除，必将成为一个趋势。

[1]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1110.

[2]秦建民,谢德红,殷佩浩,等.腹腔镜治疗肝囊肿的指征及手术操作技巧[J].肝胆外科杂志,2010,18(1):35-36.

[3]吴昌平,陈思瑞.腹腔镜开窗引流治疗肝囊肿的临床应用[J].西部医学,2010,22(12):2265-2266.

[4]毛静熙,陈训茹.腹腔镜再慢性腹痛中的临床应用[J].临床外科杂志,1995,5(7):255-256.

[5]刘安重,卢辉俊,周斌.巨大肝囊肿手术方法的选择和临床疗效分析(附32例报告)[J].腹部外科,2006,19(4):231-232.

R657.3

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1671-8194（2015）02-0098-02