中心静脉导管头端最佳位置影像学标识的系统评价

张晓菊 胡雁 薛嵋 戴宏琴 李全磊 陆箴琦

（1.复旦大学附属肿瘤医院护理部 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032；2.复旦大学护理学院，上海200032）

通过以证据为基础的方法，对中心静脉导管头端最佳位置即上腔静脉下1／3段至上腔静脉与右心房连接处的影像学文献进行系统评价，寻找头端位置在影像成像中的最佳判断方法。

1 对象与方法

1.1 文献纳入标准和排除标准

1.1.1 纳入对象类型（Population） 研究对象为成人患者，排除新生儿、婴幼儿。

1.1.2 暴露因素（Exposure） 采用影像学判定标志，评价上腔静脉下1／3段或上腔静脉与右心房连接处的判断标准。

1.1.3 对照因素（Control） 无暴露因素。

1.1.4 结局指标（Outcome） 上腔静脉下1／3段或上腔静脉与右心房连接处在影像学资料中的判断标识，以及与相关判断标志的对应关系。

1.1.5 纳入研究的设计（Design） 所有探讨上腔静脉下1／3段或上腔静脉与右心房连接处影像学标识的队列研究（Cohort study）、病例对照研究（Case-controlled study）及描述性研究（Descriptive study）。

1.2 检索策略

1.2.1 检索数据库 于2012年10-12月系统地检索了中文／英文公开发表的各类研究。检索数据库包括 Cochrane图书馆、Joanna Briggs（JBI）循证卫生保健国际合作中心图书馆（Joanna Briggs Institute Library，1998-2012）、EMbase、Elsevier（1990-present）、Web of knowledge、Ovid、CBM、CNKI（1990-2011）和万方数据库。除JBI和CNKI外，检索时限均从1990-2012年。同时，网络检索相关指南网站、专业团体网站：National Guideline Clearinghouse（NGC）和 Registered Nur-ses’Association of Ontario（RNAO）。

1.2.2 检索词 英文检索词“peripherally inserted central catheter＊／PICC，central venous catheter＊／CVC，x-ray，computed tomographic／CT，magnetic resource image／MRI”；中文检索词“PICC／外周静脉穿刺中心静脉导管／外周穿刺中心静脉置管／外周静脉置入中心静脉导管／外周中心静脉置管／外周静脉至中心静脉置管／外周静脉穿刺置入中心静脉导管／外周静脉留置中心静脉导管，中心静脉导管／CVC，X线胸片、CT、MRI”。主题词和自由词检索结合，尽量检索各同义词，及时参考检索的文章，不断补充同义检索词。

1.2.3 检索步骤（1）检索Cochrane图书馆和JBI循证护理中心图书馆是否有相关的系统评价、Meta分析；检索NGC、RNAO等网站是否有相关的临床实践指南。（2）在EMbase、Elsevier、Web of knowledge、Ovid、CBM、CNKI、万方等数据库中检索相关的原始论文，并对所查询到的论文题目、摘要、所用关键词以及主题词进行分析，进一步确定文献检索的关键词。（3）运用所有相关的主题词、关键词进行检索，如摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文。（4）阅读检索得到的论文参考文献，进一步检索。

检索式举例：CBM检索策略

1.3 文献质量评价 所有研究质量的评价均由两位经过JBI循证卫生保健国际合作中心培训的核心研究员完成。首先，每人按照澳大利亚JBI描述性研究的评价标准对每一篇文献的质量进行独立评价，独立评价文献质量后，2人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后，形成最终纳入还是剔除该文献的决定。

描述性研究的评价标准采用JBI循证卫生保健中心2009年提出的质量评价表［1］，包括9个方面：随机抽样、样本的纳入标准、控制混杂因素、客观性的结果评价标准、设立对照组、随访时间、是否对象纳入分析、结果的测评方法和资料的分析方法。评价者对每个项目做出“是”、“否”或“不清楚”的判断。如果研究完全满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；如果部分满足这些标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果完全不满足这些标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。

1.4 资料的提取 阅读全文后进行资料提取，提取的资料内容包括：研究的场所、样本的入选标准和样本量、资料收集时间、研究对象的基本资料、影像学方法、判断指标及评价方法、结果和结论等。由于本系统评价涉及到影像学资料，在文献质量评价和资料提取后，特邀请影像学专家对评价结果进行校对和指导。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出836篇文献。通过阅读题目或摘要，剔除文献620篇，包括重复的文献。剔除不符合研究设计类型或研究对象的文献（如健康教育、个案报告、经验总结、综述、研究对象是婴幼儿等）170篇，初纳入46篇。阅读全文，剔除干预措施不符合纳入标准、表述含糊、无结局指标或结局指标不明、质量低下的文献43篇；同时又通过查阅所查论文的参考文献，增加文献1篇，最终纳入文献4篇，其中，英文文献3篇，中文文献1篇。文献筛选流程及结果，见图1；纳入研究的一般情况，见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 头端定位影像识别纳入研究的一般情况

2.2 方法学质量评价 本次系统评价共纳入研究4项，均为横断面研究［2-5］。根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对描述性研究的质量评价标准进行质量评价，4篇文献的质量评价均为B级［2-5］，其具体的评价指标和结果，见表2。

表2 描述性研究的文献质量评价

2.3 判断中心静脉导管头端位置影像学标识的内容及效果分析 美国INS指南［6］指出：中心静脉导管头端的最佳位置在上腔静脉下1／3到上腔静脉与右心房连接处，但如何从影像学角度判断导管头端位于该位置没有明确定论。由于符合纳入标准的文献均为横断面研究，因此采用描述性分析的方法对中心静脉导管头端位置的影响学判断标志作系统评价。

2.3.1 影像学方法的选择 纳入的4项横断面研究均讨论了在影像学资料中找到合适、清晰、容易判断的显影标志，帮助提高中心静脉导管头端最佳位置的到位率，减少相关并发症。刘倩等［5］研究的影像学资料是X线胸片，也是目前国内所普遍使用的导管头端位置判断依据。另外3项研究［2-4］采用的影像学资料分别是胸部MRI和增强CT，这些影像学方法能够相对清晰地观察到中心静脉导管头端、上腔静脉（Superior Vena Cava，SVC）、右心房的具体位置，其研究结果有助于判断X线胸片上的导管头端位置提供科学依据，但由于辐射、造影剂过敏、成本高等原因，目前不作为常规的影像学检查。

2.3.2 判断头端位置影像学标识的选择和差异在纳入的4项研究中，所测量指标和选择的投影标志比较一致，主要包括SVC的长度、右主支气管角、气管隆凸、心影右上缘、奇静脉弓、上腔静脉与右心房连接处（Superior Vena Cana／Right Atrium，SVC／RA）、胸椎椎体以及各标志间的对应关系等［2-5］。其中3项研究［2-3，5］比较了评估专家的观察者间差异，以区分各个投影标志的稳定性，有助于提高判断导管头端位置的准确性。

Aslamy等［2］的研究结果显示：相对于奇静脉弓而言，右主支气管角的位置100%位于SVC下端，该研究为42例患者的小样本研究，其研究结果的严谨性需进一步探讨。Mahlon等［3］研究者认为：在中心静脉导管头端位置的判断时，以气管隆凸为标识更具稳定性和准确性，建议导管头端位置到达气管隆凸下4cm水平为宜，依据是研究结果中气管隆凸至SVC／RA距离的95%CI为3.78～4.28cm。Baskin等［4］研究发现：气管隆凸至SVC／RA平均距离2个胸椎椎体单元±0.4cm，95%CI为1.8～2.0个椎体单元，且与患者的身高、体重、体表面积或性别无统计学差异，建议导管头端到达气管隆凸下2个胸椎椎体单元左右（约4cm），靠近 SVC／RA 处。刘倩等［5］研究结果推断出PICC头端放置于心影右上缘或气管隆凸下约4cm水平位置时，正好处于邻近SVC／RA而不会进入右心房。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析 本次纳入的4项描述性研究［2-5，7］的方法学质量比较一致，均未采用随机抽样的方法，而对研究对象的疾病诊断，尤其是影像学资料的清晰度设定了详细的准入和排除标准，因此能够较好地控制一些主要的混杂因素。横断面调查研究在单一的时间点收集资料，因此不存在研究对象的失访。各研究均采用了客观的评价标准即测量距离，并进行统计分析。所有研究都详细阐述了入选患者的年龄、性别、诊断等基线资料。总体而言，所纳入的文献方法学质量较高。

3.2 气管隆凸可作为中心静脉头端位置的影像学判断标识 PICC导管内血栓形成与导管头端位置有直接相关性［8］。从INS指南确定的导管头端最佳位置来看，上腔静脉与右心房交界处（Cavoatrial junction，CAJ）的位置判断显得尤为重要，但这一位置在常规X线胸片上无法清晰辨别，因此许多研究使用其他可见的标识［9］来代替，例如气管隆凸、右主支气管角、第6胸椎椎间隙等，但始终未得出一致的结论。另外，由于受患者的个体因素（如肥胖、肺部疾病、呼吸、安装心脏起搏器）、放射诊断科医生间的判断标准不一致等因素的影响，X线胸片的定位往往有一定的局限性：定位没有统一的标准或判断者间存在视差［10］。但X线胸片简单、方便、经济，同时，患者接受的X线量照射也相对较少，不会给患者带来痛苦。所以，在今后几年内，导管头端的定位仍然会以X线定位为主导［11］。因此，如何判定上腔静脉及其下段在胸片上的投影是研究者关注的焦点。

本系统评价纳入的3项研究［3-5］均建议以气管隆凸作为判断标准之一，气管隆凸在X线胸片上的显影相对较清晰和易识别。Baskin等［4］研究者建议，气管隆凸下2个胸椎椎体单元±0.4cm是中心静脉导管头端达到上腔静脉与右心房连接处，又未进入右心房的位置。与 Mahlon［3］和刘倩［5］的2项研究结果一致。Albrecht等［12］解剖了39例新鲜尸体后认为，隆凸水平与上腔静脉横向交界处在心包上方0.8cm。虽然心包在X线下显影不清，但研究认为它很少会高于隆凸水平。这种相对关系与胸部长度、身高或者性别没有关系。气管隆凸下4cm或2个胸椎椎体单元是一个较安全和稳定的判定标准，是较理想的影像学判断标志。

3.3 中心静脉导管头端位置定位方法的其他尝试

中心静脉导管头端位置的定位方法除了X线胸片、CT等，国内外的临床工作者也尝试了一些其他的定位方法，例如动态观察的X线透视法，包括数字减影血管造影（DSA）、模拟定位机法，以及经食管超声心动图。这些方法的优点在于更直观，可利用静脉注射对比剂清晰显示静脉的走形与状态，置管过程可实时观察、实时调整，能及时调整导管头端位置，且深浅度掌握准确，杜绝导管头端异位，减少并发症发生，延长PICC导管的留置时间。但由于辐射、工作人员、场地等的局限，目前不可能成为PICC置管的常规方法。

目前，国际上对腔内心电图导引的PICC置管得到越来越多的重视。基于心电图系统的血管通路工具运用腔内电极、连接传感器，通过心电图上P波的变化进行PICC导管头端定位，Smith等［13］和冯毕龙等［14］进行了心电图高P波引导PICC定位的研究，结果显示：PICC导管头端位于最大P波振幅部位或略后撇0.5～1cm，可确保其位于所要求的上腔静脉与右心房交界处或上腔静脉下段。此定位法简单易行，且可以在导管放置过程中实时监测，随时调整导管位置，使PICC穿刺和导管定位一次性完成。保证患者用药的及时性，同时也减轻了护士的工作量，可由PICC专职护士独立完成。置管操作和定位可于床边一次完成，导管异位也可得到及时调整，而不需要移动患者，且所需设备简单，普通的心电监护仪即可。此方法还避免了X线对患者的辐射，且成本较低，节约医疗资源。尽管心内心电图定位法有许多优点，但该方法目前在国内还未广泛使用。一方面可能是由于对该方法的研究尚不够深入，另一方面可能因为置管专职护士的心电图专业知识还不能满足该方法的需要［15］。无论如何，腔内心电图将是PICC导管头端位置定位的发展趋势。

3.4 本研究的局限性与对临床及未来研究的启示

由于本研究结局指标的特殊性，未能纳入随机对照试验、队列研究、病例对照研究等，纳入的研究均为横断面调查研究，虽然弥补了随机对照试验等研究数量不足的缺陷而帮助客观地反映事实，但因其证据力度欠缺，因此本研究的研究结论仍具局限性，临床应用中需谨慎。

本系统评价可作为构建本土化PICC置管临床实践指南的证据支持，以进一步规范和完善我国PICC导管的临床使用。

［1］胡雁.循证护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：351.

［2］Aslamy Z，Dewald CL，Heffner JE.MRI of central venous anatomy：implications for central venous catheter insertion［J］.Chest，1998，114（3）：820-826.

［3］Mahlon MA，Yoon H C.CT angiography of the superior vena cava：normative values and implications for central venous catheter position［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18（9）：1106-1110.

［4］Baskin KM，Jimenez RM，Cahill AM，et al.Cavoatrial junction and central venous anatomy：implications for central venous access tip position［J］.J Vasc Interv Radiol，2008，19（3）：359-365.

［5］刘倩，赵兴扬，王春梅.定位PICC头端位置的影像学标志可靠性探讨［J］.山东医药，2011，51（20）：71-73.

［6］Infusion Nursing Standards of Practice［J］.J Infus Nurs，2011，34（1S）：S40.

［7］何华，刘利，齐娟，等.PICC导管两种体外测量方法的临床研究［J］.护理研究，2011，25（3）：246.

［8］Ressell Hostetter，Nadine Nakasawa，Kim Tompkins，et al.Precision in central venous catheter tip placement：a review of the literature［J］.JAVA，2010，15（3）：112-125.

［9］Baskin KM，Jimenez RM，Cahill AM，et al.Cavoatrial junction and central venous anatomy：implications for central venous access tip position［J］.J Vasc Interv Radiol，2008，19（3）：359-365.

［10］Nadine Nakazawa.Challenges in the Accurate Identification of the Ideal Catheter Tip Location［J］.JAVA，2010，15（4）：196-202.

［11］于跃，郝强.经外周静脉置人中心静脉导管末端定位的研究进展［J］.第二军医大学学报，2008，29（10）：1244-1247.

［12］Albrecht K，Nave H，Breitmeier D，et al.Applied anatomy of the superior vena cava-the carina as a landmark to guide central venous catheter placement［J］.Br J Anaesth，2004，92（1）：75-77.

［13］Smith B，Neuharth RM，Hendrix MA，et al.Intravenous electrocardiographic guidance for placement of peripherally inserted central catheters［J］.J Electrocardiol，2010，43（3）：274-278.

［14］冯毕龙，姚述远，周素军，等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：26-28.

［15］朱随芝，闫春莲，王晓华.心房内心电导引定位置人PICC导管的效果观察［J］.菏泽医学专科学校学报，2011，23（4）：21-22.