胃肠道手术后患者应用早期肠内营养的系统评价

张雯 吴傅蕾 花文哲 张静

（第二军医大学护理学院，上海200433）

胃肠道手术患者因术中血液和蛋白质丢失，术后营养物质摄入受限，分解代谢增加，极易出现负氮平衡。因此，术后早期给予营养支持，补充足够热量、蛋白质以及其他营养物质，对胃肠道手术患者来说具有重要意义［1］。长期肠外营养可造成肠细菌移位及全身炎性反应综合征等严重并发症，影响患者预后，增加住院成本等［2］。文献报道，胃肠道手术后，患者胃、大肠的功能分别约在术后1～2d和3～5d恢复，而小肠的消化及运动功能术后几小时即可恢复，这为实施术后早期（24h内）肠内营养提供了理论支持［3-4］。据此，一些西方国家（如美国、澳大利亚、荷兰、丹麦等）已在临床逐步推广术后早期肠内营养支持，日本学者也用一系列临床研究证明了术后早期肠内营养的可行性［5］。我国也有临床工作者证实其具有提高氮利用率、维护肠黏膜屏障功能完整、促进胃肠功能恢复及经济安全、易于操作、易于临床管理等优点［6］。但术后早期肠内营养（24h内）与传统营养支持（禁食48～72h后从流食逐渐过渡至普食）相比，在并发症和胃肠道不良反应的发生情况有何不同尚无系统报告，笔者旨在通过系统综述现有研究文献，提出较为可靠的结论，为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Cochrane系统评价数据库、JBI系统评价数据库、Best Practice指南、RNAO、Embase、CINAHL、PubMed和中国生物医学文献（CBM）数据库，首先查找该领域是否有较完善的指南，以及最新的同类系统评价。若有，则需要先评价现有指南和评价的时效性、完善性等，确定有无继续研究的必要。若无，则进一步查找相关研究文献，检索时限均从建库至2015年3月1日。此外，通过阅读文献追溯纳入研究文献中有价值的参考文献。英文检索词包括“surgery／intestinal surgery／postopera＊，early feeding／early nutrition／early enteral nutrition／early enteral feeding”，中文检索词包括“胃肠道手术，肠内营养／早期营养／早期肠内营养，并发症，感染”。以PubMed为例，具体检索策略如下：

1.2 文献的纳入、排除及质量评价 由3名经过培训的评价员根据以下标准对文献进行筛选：（1）随机对照试验（RCT）或准随机对照实验（CCT）。（2）胃肠道手术后患者，无明显心、肺、肝、肾功能衰竭，不限种族、国籍和病程。（3）试验组采用早期肠内营养，即术后24h内经口服或管道给予营养支持；对照组采用传统方法，即术后禁食48～72h。两组患者均待肛门排气后进少量流食，后逐渐经半流食、软食过渡至普食。（4）观察术后并发症发生率，包括术后肺部感染、伤口感染及吻合口瘘；胃肠道不良反应，包括呕吐、腹胀和再置管。（5）限中文或英文文献。

根据预先制订的表格内容提取资料，主要信息包括：基本信息：如题目、第一作者、发表时间等；研究设计信息：包括样本量、研究持续时间和随访时间；试验组与对照组的主要干预措施；结局指标及评定时间；结论。3名评价员按澳大利亚JBI循证卫生保健中心［7］的RCT及CCT评价原则分别对纳入文献进行质量评价，并根据牛津大学循证医学中心的证据等级标准［8］进行等级评定。评定等级为B及B以上的研究纳入系统评价，等级评定为C则剔除。

1.3 统计学分析 采用RevMan 5.1统计软件进行Meta分析。分类变量用相对危险度（Relative Risk，RR）作效应量，计算95%置信区间（95%Confidence Intervals，95%CI）。进行数据合并前，首先排除文献的临床异质性和方法学异质性，再对数据进行异质性检验，α取值0.05。若无异质性，采用固定效应模型合并数据，反之采用随机效应模型。若I2＞50%，则进行异质性来源分析，必要时采用其他方法或舍弃该项。采用敏感性分析评价存在异质性数据合并的稳定性，采用漏斗图分析纳入文献的发表偏倚。对无法合并的结果仅描述，不作合并。

2 结果

检索到1篇指南，来自 BestPractice［9］；3篇系统评价，分别来自 CINAHL 数据库［4］、JBI数据库［5］、Cochrane系统评价数据库［10］；2 篇Meta分析，分别来自 PubMed［11］和 CBM 数据库［12］。但上述指南缺乏对本研究问题的针对性回答，而系统评价也存在研究年限的滞后性，且缺乏中文文献。因此，结合中英文文献，全面检索数据库，以纳入近年该领域的最新研究结果形成系统评价仍有必要。进一步进行文献检索，初检获得相关文献1 599篇，经逐层筛选后最终纳入20篇文献［1，13-31］，其中，中文9篇，英文11篇，发表年份为1995-2013年。RCT15篇［1，14，16-25，28-30］，CCT5 篇［13，15，26，27，31］。方法学质量评价5篇文献等级评定为 A［19，21-23，25］，15篇为B［1，13-18，20，24，26-31］，20项研究最终予以纳入分析。病例总数为2 653例，其中，早期肠内营养组1 338例，传统方法组1 315例。文献筛选过程及Meta分析结果，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.1 术后并发症的发生率

2.1.1 肺部感染 11项研究涉及肺部感染发生率，Meta分析结果示研究间无异质性（I20%，P＝0.50），固定效应模型分析结果提示早期肠内营养组肺部感染发病率低于传统方法组（RR＝0.51，95%CI0.31～0.83，P＝0.007），见图2。漏斗图提示发表偏倚较小，见图3。

图2 两组肺部感染发生率的Meta分析

图3 两组肺部感染发生率漏斗图

图4 两组伤口感染发生率的Meta分析

图5 两组伤口感染发生率漏斗图

2.1.2 伤口感染 11项研究涉及伤口感染的发生率，提示研究间无异质性（I20%，P＝0.63）。固定效应模型分析结果提示，两组伤口感染发生率无统计学差异（RR＝0.92，95%CI0.69～1.23，P＝0.59）。见图4。漏斗图提示发表偏倚较小，见图5。2.1.3 吻合口瘘 9项研究涉及吻合口瘘发生率，提示其研究间无异质性（I20%，P＝0.47）。由于文献数不足10篇，不进行漏斗图发表性偏倚分析。固定效应模型分析显示两组患者吻合口瘘发生率无统计学差异（RR＝0.97，95%CI0.57～1.65，P＝0.90）。见图6。

图6 两组吻合口瘘发生率的Meta分析

2.2 术后应用早期肠内营养胃肠道不良反应的发生率

2.2.1 呕吐 5项研究涉及呕吐发生率，示研究间无异质性（I20%，P＝0.72），固定效应模型分析结果显示：早期肠内营养组呕吐发生率高于传统方法组（RR＝1.71，95%CI1.14～2.56，P＝0.009）。见图7。

图7 两组呕吐发生率的Meta分析

2.2.2 腹胀 6项研究涉及腹胀发生率，提示研究间无异质性（I20%，P＝0.41）；固定效应模型分析结果显示，两组患者腹胀发生率无统计学差异（RR＝1.07，95%CI0.62～1.82，P＝0.82）。见图8。

图8 两组腹胀发生率的Meta分析

2.2.3 再次置管 5项研究涉及再次置管率，结果提示研究间无异质性（I20%，P＝0.83）；固定效应模型分析结果显示，两组患者再置管率差异无统计学意义（RR＝0.75，95%CI0.47～1.18，P＝0.21）。见图9。

图9 两组再次置管发生率的Meta分析

3 讨论

尽管Cochrane循证医学中心强调纳入系统评价的文献应为随机对照试验，仍有多家其他机构如澳大利亚JBI循证医学中心、美国疾病预防与控制中心、英国牛津大学循证医学中心等认为，类实验性研究、描述性研究均可参与系统评价。因此，本研究将RCT与CCT文献均作为可纳入的文献。在质量上，以B级文献为主，主要问题出现在基线比较及结局指标测量的一致性方面。这一点，尤其是在基线比较上，英文文献明显优于中文文献。

对于胃肠道手术后患者应用早期肠内营养或是传统方法，笔者从患者术后并发症发生率和胃肠道不良反应发生率两大方面进行比较。Meta分析结果提示：胃肠道术后早期肠内营养是安全可行并值得推广的。

过去普遍认为，胃肠道手术后患者由于手术刺激、术中吻合口及切口的存在，为了防止吻合口瘘及促进伤口愈合，患者应在肛门排气后才可进食。但有文献指出，肛门排气并非肠蠕动恢复的最早标志，小肠蠕动和肠鸣音在术后2h即恢复［32］。且长时间禁食，导致肠道处于空虚状态，容易发生肠黏膜屏障功能障碍、肠道菌群失调，甚至引起肠源性感染［33-34］。

本次Meta分析结果提示：在术后肺部感染的发生率上，早期肠内营养组明显低于传统方法组，这可能与早期营养提高了患者自身营养和免疫状态有关，即行早期肠内营养者的术后白蛋白、前蛋白下降均少于传统营养支持组［1，15，16］。在伤口感染和吻合口瘘发生率方面，Meta分析结果显示：两组间差异无统计学意义，可见担心食物刺激引起伤口感染或吻合口愈合不良而对胃肠道术后患者采取禁食措施证据不足。术后早期肠内营养也不会增加术后腹胀和再次置管的情况，提示在术后并发症及胃肠道不良反应没有明显增多的情况下，让患者尽早进食，可以缓解由饥饿引起的生理及心理上的不适，并不影响患者的术后恢复。

本研究还表明：胃肠道术后早期肠内营养应以患者耐受为前提。Meta分析结果显示：在胃肠道不良反应方面，早期肠内营养组的呕吐发生率高于对照组。尽管文献报道，超过80%的患者可以耐受早期肠内营养带来的不良反应［18-19］，但我们仍应对不良反应引起高度重视。临床工作者应密切观察患者的反应，根据患者的个体差异对早期肠内营养的量和速度作及时调整，以适应患者的耐受，避免由于反复呕吐引起的再次置管而增加患者痛苦和住院费用。

由于时间问题，本次研究存在一些局限，文献检索可能存在缺漏。部分研究论文中随机分配方法阐述不明确，可能造成选择性偏倚。由于考虑到临床及方法学异质性，无法对更多评价指标进行Meta分析。

本系统评价提示：胃肠道手术后患者行早期肠内营养是安全可行的。与传统营养方法相比，早期肠内营养患者的肺部感染发生率较低，其他并发症和不良反应发生率并不增加，仅呕吐发生率高于传统营养组。但有关其他评价指标的比较尚需设计合理的研究提供证据。

（本文承蒙复旦大学护理学院胡雁老师、邢唯杰老师等的指导与帮助，特此致谢）

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