Waterlow压疮评估量表在脊柱俯卧位手术中的应用

杜美兰

（苏州大学附属第一医院手术室，江苏 苏州215006）

压疮危险评估量表是用于评价个体发生压疮风险的工具，它能帮助临床工作者更准确地预测患者发生压疮的危险度。Waterlow压疮危险评估量表是目前国外仅有的几个被科学检验方法证实具有良好信效度，符合测量学标准的压疮危险评估 工 具（pressure ulcer risk assessmentscales ，PURAS）之一［1］。有研究［2］表明，术中压疮发生率高达4.7%～66%。因此，手术患者是院内压疮发生的高危人群，术中压疮是指患者在术后几小时至6d内发生的压疮，以术后1～3d最多见，有研究［3］认为，手术时间＞2.5h是压疮危险因素，时间＞4h，每延长30min会使压疮的危险性增加33%，在93kPa压力下组织持续受压＞2h，就能引起压疮。应用压疮危险因素评估量表，对手术病人的全身状况进行客观评估，是预防术中急性压疮发生的关键。脊柱外科手术患者术前卧床时间长，不同的手术方式要求不同的手术体位，常须安置俯卧位或侧卧位，手术时间一般也较长，术中及术后发生急性压疮的机会相对增加，因此，预防脊柱外科手术患者急性压疮的发生是手术室护理工作的重点之一。我科2013年1月-2014年3月采用Waterlow压疮危险评估量表对脊柱外科俯卧位手术患者进行压疮风险评估，并在手术前、手术中、手术后采取相应的护理干预措施，收到了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月-2014年3月全麻下行脊柱后路手术的患者146例，其中男80例，女66例，年龄38～89岁，手术时间2.5～13h，平均6.5h，颈椎后路手术46例，胸腰椎手术90例，颈枕融合2例，脊柱侧弯4例，骶骨肿瘤4例，均采用静吸复合全身麻醉，手术均采取俯卧位。

1.2 方法

1.2.1 压疮危险因素评估 采用Waterlow压疮危险评估量表作为评估工具，包括：体型、危险部位的皮肤类型、性别、年龄、控便能力、运动能力、饮食与食欲、组织营养不良、神经性障碍、大手术／创伤和特殊药物治疗11个条目共45个子条目，总分为110～114分，该量表分值越高，表示发生压疮的危险性越高，分值＜10分为无危险，10～20分为危险，其中10～14分为有轻度危险；15～19分为有高度危险；≥20分为有极度危险［4］。

1.2.2 制订评估单及培训 根据Waterlow压疮危险因素评估表11个条目，见表1。结合我院收住患者的特点，所采取的护理干预措施及护理用具，见表2。制订本科室的手术病人压疮评估与预防记录单，组织全科护士学习，掌握Waterlow压疮危险评估量表的使用方法和测量的准确性，同时，对脊柱俯卧位手术体位的安置流程进行培训，掌握体位安置原则及注意点，选择合适的体位安置用具及皮肤保护的水胶体辅料，确认全体手术室护士对评估表及护理干预措施均能正确掌握后正式启用。

表1 Waterlow压疮危险评估量表

表2 护理干预措施表

2 护理干预

2.1 术前压疮危险因素评估 术前1d，巡回护士采用Waterlow压疮危险因素评估表，对患者全身情况进行综合性评估，并向主刀医生了解患者的发病经过、既往病史、手术方式、预计手术时间等，评估患者的年龄和性别、体型、体重与身高、危险部位的皮肤类型、控便能力、运动能力、饮食和食欲、组织营养状况、神经性障碍、药物治疗及手术时间特殊手术因素，对于分值≥20分、预计手术时间≥4h、合并有其它疾病，如糖尿病、组织营养不良、低蛋白血症、肺部疾病的患者，及时与床位医生沟通，在术前将术中有可能发生压疮的风险，在术前谈话时向手术患者及其家属交待清楚，并请患者或其家属在术前谈话记录中签字。

2.2 术中干预措施 通过术前的评估，对于分值＜10分的患者发生压疮的风险较低，按常规操作流程，执行俯卧位体位摆放；对于术前评估分值≥10分且＜20分的患者视为危险，手术当天，患者入室后，巡回护士进一步检查患者全身皮肤情况，对俯卧位易发生压疮的部位，如头面部、两侧肩峰、女性乳房、两侧肋缘突出部、髂前上棘、男性会阴部、膝关节、内外踝、足趾等部位用海绵软垫或凝胶垫加于保护；对颈椎后路手术使用马蹄形或U形头架的患者，额部、颊部及下颌用水胶体敷料保护，眼睑处涂抹红霉素眼膏并覆盖眼贴，头架上放置硅胶垫，以前额和颧骨作为支撑点，将口、眼、鼻悬空；体位放置完成后，进一步检查患者肢体是否处于功能位，了解患者身体每个受力点的情况，并及时填写压疮评估表及预防记录单。巡回护士在整个手术进程中要严密观察患者的血液循环、肢体皮肤颜色情况，在不影响手术的情况下，与主刀医生及时沟通，可每2h交替调节手术床左倾或右倾、头低脚高或头高脚低10°～15°，在麻醉允许的情况下，将患者头部偏向另一侧或抬高减压，肢体受压部位适当抬离手术床面以解除局部压力，从而促进受压局部血液循环；对于术前评估分值≥20分的患者，术中发生急性压疮的风险极大，需按压疮预警程序处理，必要时可邀请院内压疮专科护士会诊，根据患者的实际情况，共同制订护理干预措施，预防术中急性压疮的发生。同时，要做好术中患者的保暖工作，给予加温毯、输液加温仪，温冲洗液等，防止术中低体温，增强皮肤抵抗力。

2.3 术后干预措施 手术结束后，及时恢复平卧位，与手术医生共同仔细检查受压部位皮肤，尤其要注意检查女性乳房、男性会阴部，评估所有受压部位皮肤损伤情况，及时做好记录。使用水胶体敷料或眼部专用贴膜的患者，恢复平卧位后待局部血液循环恢复后，再慢慢揭除，动作要轻柔，避免用力过猛使皮肤破损。与病房护士做好交接班，交接内容包括：患者受压部位皮肤情况、手术体位、手术持续时间等，以便进一步治疗和护理。

3 结果

本组146例脊柱外科俯卧位手术患者，术前评估＜10分10例，＜20分56例，≥20分80例。本组发生急性压疮2例，其中1例Ⅰ级，1例Ⅱ级，发生率为1.37%，均发生在评估分20分以上者，1例Ⅰ级发生者术前评估26分，手术时间13h，手术结束时腋前线肋缘处有1个2cm×3cm红斑，压之不褪色；1例Ⅱ级，术前评估22分，手术时间9h，下颌处有1个1cm×1.5cm水泡，其余78例术前评估20分以上者，因采取了有效的护理干预措施，未发生急性压疮。

4 讨论

压疮的发生主要受压力、剪切力、摩擦力及潮湿4种因素的影响，最主要与压力有关，且与压迫持续时间长短呈正相关，患者手术时，采取制动手术体位，无法通过改变患者手术体位而缓解局部组织压力，皮肤组织长时间受压，阻碍局部血流供应，局部组织持续缺血缺氧，酸中毒，释放化学物质，导致组织水肿、溃疡坏死，形成压疮；同时，麻醉、失血、手术创伤等应激反应，破坏了机体内环境的稳定性，是发生术中压疮的内在原因。

提高压疮护理的预见性是压疮预防的关键，重视术前评估，Waterlow压疮危险因素评估表在脊柱外科俯卧位手术术前评估所取得的分值，可使护理人员及时掌握脊柱俯卧位手术患者发生压疮的危险程度，采用统一评分标准来量化评估，在此基础上采取相应的护理干预措施，同时通过压疮危险因素的评估，可较为准确预测压疮发生的危险程度，从而可以减少预防压疮护理的盲目性和被动性，提高护理干预措施的针对性，使医疗资源得到合理的应用。

应用 Waterlow压疮危险因素评估表，可正确认识脊柱俯卧位手术患者发生压疮的危险因素，制订合理的压疮预防措施及体位摆放计划，正确使用压疮防护用具及水胶体敷料，严格执行俯卧位手术体位摆放原则，在体位摆放时，注意轴线翻身，维持脊柱水平位，骨突处用软垫保护，额部、颧弓、下颌、双膝处贴水胶体敷料，麻醉后双眼用贴膜覆盖，防止药液流入眼内造成角膜损伤，肢体处于功能位，保护重要器官，避免受压。本组146例脊柱外科俯卧位手术患者，实施了压疮预防干预措施，只有2例术前评分＞20分的极度危险患者发生压疮，发生率为1.37%，明显小于文献［1］报道的4.7%～66%，说明护理干预措施是有效的，但对于术前评估分值＞20分的高危险因素患者，即使采取了严密的预防措施，术中发生压疮的风险仍然存在，由于个体的差异，仍有可能发生术中急性压疮。

Waterlow压疮危险因素评估表易于使用，方便、快速评估，对存在压疮危险因素的患者可提供针对性的护理干预措施，俯卧位是脊柱后路手术的常规体位，手术室护士要准确、熟练掌握 Waterlow压疮危险评估量表的评估方法，根据评估的分值，对有术中发生压疮高危险的手术患者，采取针对性的护理干预措施，做好体位护理，最大限度保证患者的舒适和安全，预防皮肤压疮的发生。

［1］Waterlow J.Pressur esores：a risk assessment card［J］.Nurs Times，1985，81（48）：49-55.

［2］丘美宁，陈芳.护理干预对长时间手术病人压疮发生的影响［J］.家庭护士，2008，6（4）：981-982.

［3］冯聪勤，史露露，焦晶晶，等.手术中压疮危险因素及相关护理［J］.中外健康文摘（医刊），2008，5（3）：197-198.

［4］刘艳，朱建英，胡越.压疮危险性的常用评估工具［J］.中华中西医杂志，2003，4（13）：65-66.