原发性肝癌术后低体温患者个体因素对复温速度的影响

陈冬梅 莫新少 陈似霞 杨一兰 李湘 彭涛

（广西医科大学第一附属医院肝移植病区，广西 南宁530021）

腹部全麻术后低体温的发生率达50% ～70%［1］。持续低体温可致术后多种并发症，如寒战、伤口感染、心血管并发症、凝血功能异常等，影响患者康复［2］。术后积极有效复温已成为临床共识，复温速度的安全范围是每小时提高0.3～1.2 ℃，复温速度过快或过慢都会对患者恢复产生不利影响［3］。术后低体温是影响肝癌患者术后恢复的重要因素，也是肝癌外科临床亟待解决的问题。本研究回顾性分析了91例肝癌术后低体温患者的复温过程，探讨在复温措施和治疗方案相同的情况下，患者自身因素对复温速度的影响，为肝癌专科护理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年9月-2014年3月于我院肝胆外科行肝肿瘤切除术（术后病理诊断为原发性肝癌）患者120例，其中术毕核心体温＜36℃者101例，符合纳入标准患者91例：男性82例，女性9例；年龄18～65岁，平均（51.31±6.98）岁；不规则肝切除54例，半肝切除37例。复温过程体温恢复速度均≤1.2 ℃／h，未发现有复温速度＞1.2 ℃／h的患者。麻醉方式均采用静吸复合麻醉，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）等级为Ⅰ～Ⅱ级。以复温速度安全范围（0.3～1.2 ℃／h）［3］作为复温效果评价依据，分为复温速度缓慢组（A 组：＜0.3 ℃／h）28 例；复温速度正常组（B组：0.3～1.2 ℃／h）63例。A 组患者入麻醉恢复室时核心体温为（35.29±0.24）℃，B 组为（35.25±0.21）℃，两组比较差异无统计学意义（t=0.908，P＞0.05）；复温时间及复温速度：A 组分别为（162.43±46.43）min，（0.26±0.03）℃／h，B组分别为（70.08±25.79）min，（0.67±0.14）℃／h，（t=9.867，t=-15.182，P＜0.01），两组比较差异有统计学意义。

1.2 病例纳入及排除标准 纳入标准：（1）病理确诊为肝癌，首次行肝脏手术，术前肝功能child-pugh评分A 级或B级，经治疗后转为A 级。（2）术毕核心体温＜36 ℃。（3）手术时间＞2h。排除标准：（1）术前曾行肝脏介入治疗。（2）术前体温≥37.5 ℃。（3）术毕核心体温≥36 ℃。（4）患有耳道疾病及内分泌疾病。

1.3 核心体温测量及复温方法 患者术毕进入麻醉恢复室（室温为24～26℃）后即刻测量核心体温，对核心体温低于36 ℃的患者，应用充气式加温毯（WarmTouchTMModel WT-5900 美国Covidian公司生产）覆盖，覆盖面积为除头面部的全部身体，同时在充气式加温毯上加盖棉被，加温毯输出温度设置为43℃。患者核心温度达到36℃时停止充气式加温毯加温，应用棉被覆盖患者。记录患者核心体温。由于鼓膜温度能反应下丘脑温度，与肺动脉部位体温的一致率达98%［5-6］，而且测量鼓膜温度对患者无侵害，操作简易，因此，本研究以鼓膜作为核心体温测量部位，采用红外耳式体温计测量。

1.4 观察指标 患者性别、年龄、身高、体质量、术中出血量、手术时间、入麻醉恢复室时的核心体温、复温时间、肿瘤直径等资料。根据以下公式计算体质量指数、体表面积及复温速度：体质量指数（BMI）=体质量（kg）／［身高（m）］2；体表面积（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×体质量（kg）-0.152 9［4］；复温速度（℃／h）=［36.0 ℃-入麻醉恢复室时的核心体温（℃）］／复温时间（h）。肿瘤直径为手术切除肿瘤的直径测量值（cm）。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 16.0统计软件包处理和分析，统计学方法包括t检验、χ2检验及多因素Logistic回归分析，多因素Logistic回归分析采用Forward：wald法。

2 结果

2.1 肝癌术后患者低体温的发生率 本组120例术后病理诊断为原发性肝癌，手术方式为全麻下开腹行肝部分切除术的患者中，有101例患者术后出现低体温（核心体温＜36 ℃），术后低体温的发生率达84.17%。

2.2 影响肝癌患者术后复温速度因素的单因素分析 见表1。

表1 影响肝癌患者复温速度因素的单因素分析（¯x±s）

2.3 影响肝癌患者术后复温速度因素的多因素Logistic回归分析 见表2。

表2 影响肝癌患者术后复温速度因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 肝癌术后低体温患者早期复温的重要性 文献［1］报道，普通外科全麻手术患者术后低体温的发生率为50%～70%。本组资料显示，肝癌患者术后低体温的发生率达84.17%，发生率高于其他腹部手术。尽管术中一定程度的低体温对手术患者有着有利的一面，如降低组织器官代谢率、减少机体的耗氧量、增加组织器官对缺血、缺氧的耐受力等，可增加手术麻醉期间的安全性，但持续的低体温状态会增加患者术后伤口感染、发生心血管并发症及凝血功能异常的危险。据一项［7］Meta分析显示，轻度低体温状态会使手术患者术后失血量增加16%，输血的相对危险度增加22%。肝脏是机体安静状态下主要的产热器官，也是大部分凝血因子、抗凝蛋白及纤溶物质合成的场所，尤其是肝癌术后低体温患者，在麻醉、手术创伤及持续低体温的多重影响下，势必增加患者术后出血、伤口感染等并发症的危险。因此，对肝癌术后低体温患者积极有效复温，具有更重要临床意义。

3.2 肝癌患者个体因素对术后复温速度的影响本组单因素分析表明，体质量、体重指数、肿瘤大小、体表面积及体表面积／体质量可能是影响肝癌患者术后体温恢复的自身因素，进一步的多因素Logistic分析显示，患者的体重指数与复温速度成正相关，肿瘤直径与复温速度成负相关。体重指数反映患者的营养状态及皮下脂肪情况，低体重指数患者复温速度延迟可能与患者的低营养状况而致产热减少有关。肿瘤直径越大，术中切除的范围及肝量也越大，存留的肝组织也越少，直接减少机体在安静状态下主要的产热器官。此外，肝脏和骨骼肌是机体两大主要产热器官，由于全身麻醉及肌松药的使用，使全身骨骼肌处于松弛状态而影响其产热效应，从而进一步影响复温的效果。因此，肝癌术后在肝脏功能单位减少及全麻未清醒时，机体的产热效能相对减弱，即使在使用同样的保温措施，体温恢复也相对缓慢。可能也是肝癌术后低体温发生率高于其他全麻腹部手术的原因之一。

年龄是影响体温调节的因素之一，本研究中，年龄因素对复温速度未有显著影响，可能与本组病例主要集中在40～60岁，平均（51.31±6.98）岁的肝癌高发年龄段有关，缺乏年轻或老年病例资料，有待进一步观察和研究。

3.3 促进肝癌术后低体温患者有效复温的措施肝癌术后不仅低体温发生率高，且低体温对患者康复的影响大，应高度重视肝癌术后低体温的处理，加强复温护理。应充分了解患者病情和体质，根据患者的体重指数及术中切除肿瘤大小，选择个体化的针对性的复温措施。如对于体重指数较小的患者，可采取充气式加温毯联合电热毯等系统性保温的方法促进体温恢复；而对于肿瘤直径较大的大肝癌患者，除采用系统性保温的方法外，还可以在医生的指导下通过静脉输入氨基酸的方法增加机体热量来源，增加产热［8］。在复温过程中，应根据患者体温恢复的速度对充气式加温毯及电热毯的温度进行调节，以促进患者体温的早期恢复，保障复温安全。

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