小儿心力衰竭患者维持PICC通畅方法的探讨

冯玉仪 马敬香

（广东省广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州510623）

中心静脉置管术（PICC），即经外周静脉向中心静脉置管，其具有留置时间长、减少患儿多次穿刺的痛苦、护理人员操作快速方便等特点，目前在儿科得到了广泛应用［1］。充血性心力衰竭是婴幼儿期较常见的心血管疾病之一，表现为静脉系统瘀血，血流缓慢，常合并有血液高凝状态。临床上常用生理盐水或肝素稀释液进行持续性脉冲冲管，以预防中心静脉导管形成微小血栓导致堵管，但对于小儿心力衰竭患者采用何种液体冲管及封管更适宜，尚少见报道。为此，我院PICU于2013年2月-2014年2月对30例充血性心力衰竭并行PICC置管的患儿进行了两种冲管封管方法的对比观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院PICU 2013年2月-2014年2月诊断为充血性心力衰竭并需行PICC置管的患儿30例，置管前由其监护人签署知情同意书。诊断标准参考2006年中华医学会儿科学分会心血管学组《小儿心力衰竭诊断与治疗建议［2］。用SPSS统计软件随机化程序，将入选的研究对象按随机数字分入肝素组和生理盐水组，各15例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 PICC导管采用美国巴德导管，可来福接头统一采用美国ICU公司生产。采用肘部静脉穿刺（首选贵要静脉，其次肘正中静脉、头静脉）。将PICC导管经插管鞘置入上腔静脉，按预先测量的长度修剪导管并妥善固定，操作中严格遵循无菌原则。置管后摄X线片，确认导管长度和走向是否正常，操作参考《PICC临床应用及安全管理》［3］。

1.2.2 干预方法 采用前瞻性随机对照研究设计，两组患儿每次输液前推注10mL生理盐水，确认导管通畅。输液完成后，肝素组采用1U／mL肝素稀释液脉冲冲管以及正压式封管，生理盐水组用20mL生理盐水连续脉冲冲管以及正压式封管。

1.3 观察指标 两组导管留置时间、堵管发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料的组间比较采用t检验或者秩和检验；留置时间分布不满足正态分布，因此采用中位数（极差）进行统计描述，秩和检验进行统计比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料比较 见表1。

表1 两组患儿的基线情况比较 例（%）

2.2 效果评估 见表2。

表2 两种封管方式的效果比较

3 讨论

经外周中心静脉置管（PICC）作为一项重要的临床治疗技术，已经广泛应用于需要长时间保持深、浅静脉通路的患儿，也常常用于恶性肿瘤的静脉化疗和营养支持［4］。肝素是带有大量阴电荷的分子，临床上常静脉给药，在体内外均有强大的抗凝作用，是临床常用的抗凝剂。PICC导管临床使用过程中常采用肝素作为抗凝剂，但出血是其主要不良反应，大剂量、长期应用容易发生出血并发症［5］。

心衰时常大量使用利尿剂，引起血液浓缩、红细胞聚集，从而使血粘度增加，加重血液的高凝状态。进而血小板计数及纤维蛋白原时间高于正常。使用导管时，血液不断冲击导管头端，容易导致纤维蛋白在导管头端形成纤维蛋白鞘而堵塞导管，目前有的研究表明患儿的血液高凝状态是导管堵塞的重要原因之一［4］。而小剂量肝素能增加血管壁和血细胞表面的负电荷，降低血细胞聚集力和血液粘滞力，改善血液在导管前端的凝集，减轻堵管［6］。成人相关研究显示：生理盐水以及肝素封管的两组患者拔管时管道血栓附着情况发生率相同［5］。相关 META分析［7］也显示肝素稀释液间断封管对减少成年人PICC堵管没有显著效果（OR＝1.18，95%CI为0.69～2.04，P＞0.05）。本研究也显示，对于小儿心衰患者使用稀释的肝素液封管，与生理盐水组相比并不能延长留置时间以及降低堵管发生率。

对于血管状况差、病情危重的小儿心衰患者，防止PICC导管堵塞是安全使用的前提。输入高浓度的液体（脂肪乳等）或血液制品时应用生理盐水冲管1次／4～6h，药物输入完毕再正压脉冲式冲管1次，以免造成导管堵塞［7］。避免导管阻塞的同时也要注意不能干扰患儿的体液平衡。因此使用生理盐水封管可不受病种、药物使用限制，可直接使用，不必冰箱保存，相对肝素稀释液，不需要溶媒稀释，节省护理工作量，简单方便。

［1］陆亚红，张超琅，陈朔晖，等.79例患儿经头静脉和正中静脉行PICC置管的方法改进［J］.中华护理杂志，2014，49（2）：246-247.

［2］中华医学会儿科学分会心血管学组.小儿心力衰竭诊断与治疗建议［J］.中华儿科杂志，2006，44（10）：753-757.

［3］闻曲，成芳，鲍受琴.PICC临床应用及安全管理［M］.北京：人民军医出版社，2012.

［4］马琳玉，邓作勇，张崇敏.儿科PICC导管堵塞相关因素分析及护理［J］.现代医药卫生，2011，27（12）：1804-1805.

［5］林楚玉，许静华，孙淑銮，等.不同浓度肝素封管液对老年病人静脉留置针置管时间及出凝血机制的影响分析［J］.现代临床护理，2010，9（5）：12-14.

［6］秦洁，胡昆芳，张虹.小儿PICC管的维护和护理体会［J］.世界最新医学信息文摘（电子版），2013，13（7）：470-473.

［7］彭易，王岚，邹静.肝素稀释液预防成年患者PICC堵塞的Meta分析［J］.护理学报，2014，21（4）：24-28.