肿瘤患者术中急性压疮风险评估表的研究

王悦 宋辉 刘佳

（天津医科大学肿瘤医院，天津300060）

术中压疮（Intraoperatively Acquired Pressure Ulcer，IAPU）是指在手术过程中的皮肤损伤，为急性压疮［1］，是以压力为主、多种危险因素综合作用的结果。压疮风险评估表（Pressure Ulcer Risk Assessment Scale，PURAS）是用于评估个体发生压疮风险的工具，是压疮预防程序的重要组成部分，能帮助临床工作者更准确地预测患者发生压疮的危险。由于术中存在手术时间、手术体位、麻醉等不可改变的特异因素，手术患者压疮风险因素的评估与非手术患者（尤其是内科患者以及老年患者）有明显的区别，我们结合肿瘤患者的特点，综合参考专家对构建指标的建议，形成了肿瘤患者术中急性压疮风险评估表。并于2012年1月-2013年12月应用于临床实践中，为肿瘤手术患者提供科学、有效的急性压疮风险评估工具，降低了急性压疮的发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月-2013年12月以便利抽样的方式选取我院进行手术的298例患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）术前无压疮存在。（3）预计手术时间≥2h（手术时间计算方法为从麻醉开始到患者离开手术台结束）。（4）本次手术为住院期间所进行的第一次手术，麻醉方式为全身麻醉。（5）本人或家属知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）患有影响皮肤观察的皮肤病（如白癜风、牛皮癣）。（2）急症手术。

1.2 方法（1）由经过培训的注册护士于术前访视时分别使用 Waterlow’s量表和自制量表，在自然光线下同时、独立地对同一患者进行相关内容的评估，手术结束，患者离室前立即对压疮情况进行判断，并如实记录。（2）评估者对患者信息进行保密，不与他人进行交流，且评分不向他人公开。手术结束后，评估者及时上交量表，统一保管，由另两名护士对数据进行审核、整理、统计和分析。

1.3 术中急性压疮的分期［2］根据2007年2月，NPUAP发布的压疮分期系统，压疮具体分期如下。1.3.1 Ⅰ期 通常骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤完整。与邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象。

1.3.2 Ⅱ期 部分真皮层缺失而出现表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的或已破损的皮肤充满血清的水疱。

1.3.3 Ⅲ期 全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和窦道。

1.3.4 IV期 全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和窦道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。

1.3.5 不可分期 缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织和／或焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。

1.3.6 深部组织损伤期 由于压力和／或剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。

本次研究将出现Ⅰ期及以上的压疮症状时，定义为压疮的发生。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据分析，采用多变量Logistic回归模型分析自制量表中各条目与压疮发生的相关性是否有统计学意义，采用ROC曲线分别测定自制量表和Waterlow’s压疮评估表对压疮的预测准确性。一般资料、疾病资料作统计描述：计数资料用频数、百分比表示，计量资料用均数、标准差或者中位数、四分位数间距表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本特征 本次量表实际测量患者298例，有效量表290份，有效率为97.3%。其中8例因漏选5个以上重要条目故视为无效量表。290例患者中，68例患者术后发生不同程度的压疮，压疮发生率为23.3%。其中56例患者为Ⅰ期压疮，占82.4%，表现为骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤完整。290例患者年龄、性别、体质指数，诊断，见表1。

表1 患者基本特征（n＝290）

2.2 各条目与压疮发生的相关性 Logistic回归结果显示，并非所有变量都可以预测压疮发生，本量表共15个变量，进入逻辑回归方程的条目因子有：手术体位、术中低血压、皮肤潮湿程度和术中体位改变，P＜0.05，差异有统计学意义。其他因子则没有进入逻辑回归方程（P＞0.05）。见表2。

表2 逻辑回归模型中的变量

2.3 自制量表与Waterlow’s量表对压疮的预测力比较 应用ROC曲线显示两种量表对压疮发生的预测能力，其中肿瘤患者术中急性压疮风险评估表的ROC曲线下的面积为0.701，而 Waterlow’s量表的ROC曲线下的面积为0.615。见表3，图1。

表3 两种量表ROC曲线下的面积

图1 两种量表ROC曲线下面积图

2.4 量表界值的制订 敏感度为真阳性率，即实际发生压疮的病人占评估分大于或等于临界值的病人的百分率。特异度为真阴性率，即实际未发生压疮的病人占评估分小于临界值的病人的百分率。取不同新量表总分做敏感度和特异度分析，敏感度＋特异度-1达到最大值时，量表预测压疮风险最准确。

3 讨论

3.1 新量表形成的临床意义 美国的压疮预防指南认为Braden量表的敏感性及特异性较为平衡，适用于老年及内外科病人，被认为是适用较广的量表，Norton和Waterlow’s量表的原始设想均针对老年压疮。有学者研究［3］显示，Braden量表和修订版Braden量表在手术患者中预测压疮的效果均不理想。因此，选择和应用压疮危险因素评估工具应充分考虑量表的适用性。本研究显示新量表相较于Waterlow’s量表，更适用于肿瘤患者术中急性压疮风险的评估。

3.2 肿瘤患者术中急性PURAS临界值的界定在本研究中发现当新量表诊断界值为18.5分时，灵敏度和特异度达到最佳平衡状态，对肿瘤患者术中压疮风险评估最为理想，此时灵敏度为52.9%，特异度为76.1%，但实际评分时，量表评分计数均为整分，因此将自制量表的诊断临界值调整为18分。

3.3 新量表对临床护理工作的指导 术前评估分值等于或高于临界值，发生压疮风险性较高。护士应选择合适的体位支撑工具，尤其是俯卧位、侧卧位等需要借助体位架的手术，要根据患者以及手术情况添加全床或局部硅胶垫，在受压部位喷涂赛肤润等促进皮肤血液循环剂；保护角膜，双眼贴眼贴，有条件者可戴眼部抗压水胶体保护垫。俯卧位患者注意查看颜面部受压部位，勿压迫眼眶，有条件的情况下可每15～30min进行面部的调整以及按摩，缓解局部受压；科室建立压疮管理小组，形成三级管理制。及时填写肿瘤患者术中急性压疮风险评估表，如实记录压疮发生情况。一旦发生压疮，及时上报科室，由科室上报护理部。对于有压疮发生的患者进行追踪访视，了解压疮的进展。压疮管理小组结合临床压疮实际发生情况，进行护理干预措施的调整，最大程度降低术中急性压疮的发生率。

综上所述，手术室护士不仅要完成各种外科手术的护理配合，同时还要提高防范手术患者发生急性压疮的意识。应用PURAS是有效护理干预的一部分。本研究对自制的肿瘤患者术中急性PURAS的诊断值进行测定，并与 Waterlow’s量表进行预测能力的比较，为临床护理工作的开展提供了明确的依据。

［1］魏革.手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用［J］.中华护理杂志，2011，46（6）：578.

［2］陈云超，唐晓娟.手术中压疮高危因素分析及防护进展［J］.护士进修杂志，2010，25（15）：1358-1359.

［3］谢小燕，刘雪芹.两种压疮危险因素评估量表在手术患者中信度和效度比较研究［J］.中华护理杂志，2006，41（4）：360.