居家护理模式对出院患者自理能力及生活质量的影响

陈璐 奚兴 Janet Sit 陈湘玉

（1.香港中文大学那打素护理学院，香港999077；2.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京210008）

当前医疗技术水平不断提高，但医疗资源有限，导致住院患者周转加快，患者平均住院日不断缩短。一般患者在病情稳定时即出院，但由于患者及其家属出院后准备不足，常常不能理解、接受所面临或即将面临的情况，内心充满不确定感，直接影响其后续的治疗依从性和康复效果［1］。居家护理是指医疗团队从患者入院时就有计划地向患者提供适当的健康照顾和指导，并整合其所需的健康资源，使患者能安心出院，并得到完整且持续性的照顾［2-3］，有效地将疾病急性发病期和社区康复期的护理服务衔接起来，使以患者为中心的服务延伸到家庭［4］。本研究在多家三级甲等医院开展居家护理模式，通过从医院到社区无缝隙护理管理模式，为出院患者提供全面、全程、个体化的干预措施，旨在探讨该模式在改善出院患者自理能力和生活质量方面的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样，选择2014年5月-10月在南京五家三级甲等医院住院的脑卒中、糖尿病、髋关节置换术后患者作为研究对象。纳入标准：（1）分别符合脑卒中、糖尿病、关节置换术后相关诊断标准。（2）“居家护理服务筛选表”得分≥6分。（3）签署知情同意书并配合干预。（4）以医院为中心，居住地不超过15km。排除标准：（1）意识障碍或有严重失语、失用和认知功能障碍患者。（2）有精神障碍或个人及其家族有精神病史的患者。（3）预期寿命小于3个月的患者。（4）有严重心、肝、肾功能障碍或恶性肿瘤的患者。（5）出院后独居的患者或调查过程中不能很好配合的患者。

1.2 方法 研究对象签署知情同意书，在接受常规治疗护理措施的基础上，同时接受居家护理服务。

1.2.1 居家护理小组准备 根据不同病种成立居家护理小组，每个居家护理小组均包括专科的主治医师1名、临床药师1名、心理医师1名、专职营养师1名、康复师1名、专科护士1名、社区护士1名、研究者1名。由专科护士担任组长，负责沟通协调各部门事务。邀请居家护理专家对居家护理小组成员进行专业规范的培训，内容包括居家护理流程、统一的指导语等，其中突出居家护理模式的过渡性、延续性内涵，强调以患者为中心。培训内容通过网络平台在团队成员中共享。建立患者信息档案，内容包括一般资料、健康状况、功能状况和居家护理服务计划和执行单等。

1.2.2 出院前准备阶段

1.2.2.1 出院前评估与方案制订 在患者住院时，对患者病情和家庭社会支持情况进行跟踪。由专科护士在患者入院后病情稳定时即进行评估，包括患者的躯体功能、精神状态、生活自理能力、居家安全状况、照顾者状况、家庭经济条件、社区支持系统情况。在全面评估的基础上，召开出院准备服务个案讨论会，由专科护士、医生、康复师和社区医护人员等与患者和家属一起制订服务方案，并修订针对患者病情和自理能力的个体化护理服务计划，内容包括健康指导安排、出院后家庭访视频次等。研究者详细记录评估结果和计划安排。

1.2.2.2 健康指导 在全面评估的基础上，设计护理知识技能指导记录单，针对患者及家属的需求和知识水平，进行“一对一”居家护理知识技能指导。健康指导方式包括理论知识指导和操作指导。理论指导由专科护士结合不同疾病选择相应的防治和照护手册，进行床旁讲解，共分5次，每次20min。患者及家属可随时提问并与护士沟通。操作指导由专科护士在床旁示范教学，同时在教室借助多媒体进行视频演示。居家护理主要涉及内容包括翻身、喂食、清洁、活动协助、跌倒预防、排痰、上下床、轮椅使用、用药指导、关节功能运动、饮食与制作指导、压疮与伤口护理、气管切开与用氧护理、导尿管护理、鼻胃管护理等。理论知识和操作指导的内容均参考临床护理指南，并经过专家修订，以保证科学性。

1.2.3 出院后延伸服务阶段 出院后医院专科护士将病人档案转给其家庭所在地的社区卫生服务中心，专科护士与社区医护人员就患者健康状况和护理服务计划进行交接，并提供护理专业技术指导，从而保证治疗护理的延续性，达到无缝隙服务。病人出院后，专科护士负责患者电话回访、指导社区护士访视、参与社区护理会诊，指导社区护士及照护者掌握疾病有关知识、居家照护技巧和必要的护理技能。

1.2.3.1 家庭访视 患者出院后第1周由专科护士和社区护士入户干预1次，主要进行居家环境评估，并指导社区护士和照护者进行患者的居家护理，包括翻身、喂食、清洁、活动协助、跌倒预防、排痰、上下床、轮椅使用、用药指导、关节功能运动 、饮食与制作指导、压疮与伤口护理 、气管切开与用氧护理、导尿管护理、鼻胃管护理等。家庭访视过程中评价患者掌握情况，并给予正确的指导，提高患者自我护理能力，加强患者对出院护理处方的依从性，解答患者或家属提出的问题，对患者及家属给予心理支持等。第2周由社区护士入户1次，第3～4周由社区护士每周入户干预1次。每次入户干预需提前与患者联系，时间视患者具体情况而定，一般为30～60min。家庭访视后填写居家护理执行记录单。

1.2.3.2 电话随访 第2～4周专科护士分别电话访视一次，进行患者病情和功能状态的评估，根据患者存在的护理问题进行有针对性的健康教育，每次20min。同时，专科护士为返回家庭的患者提供24h热线服务，随时接受患者及家属的电话咨询。通过沟通，发现患者现存的健康问题，同时进行记录，并针对性地提出干预措施，及时调整护理处方，进一步提高患者对护理处方的依从性。

1.2.3.3 网上咨询 搭建患者与医护之间的网络交流平台，提供居家护理知识，包括运动、饮食等方面的指导，配以文字、图片、视频等材料。网络平台提供留言版供患者留言，针对患者及其家属的医疗护理问题，由专科护士定期进行解答。

1.3 评价方法及评价指标

1.3.1 评价方法 采用自身前后对照的实验设计，由负责评价资料收集的护士在入院24h内评估研究对象的人口统计学资料、健康状况。该护士在研究对象出院48h内和出院后一个月时分别再次评估其自理能力、生活质量。负责评价资料收集的护士不参与居家护理的具体干预环节。

1.3.2 评价指标

1.3.2.1 自理能力 采用改良Barthel指数［5］进行评价，包括直接观察或访问患者及照顾者进行评分。该评估内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、平地行走45m、上下楼梯等10项。每个项目均有不同等级的分值，其中6个项目有3个分级得分（0～10分），2个项目有2个分级得分（0～5分），2个项目有4个分级得分（0～15分），量表总分100分，得分越高，表示独立性越好、依赖性越小。经大量信效度验证，其各条目的测评者间信度介于0.81～1.00，内部一致性为0.93。

1.3.2.2 生活质量 采用简明健康调查问卷SF-36［6］，该问卷是目前国际最常用于健康结局测量的问卷之一，可用于反映生活质量。SF-36共36个条目，11个项目，分别为生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度。它分为生理总维度和心理总维度，全面概括了被调查者的生存质量。各维度满分均为100分，得分越高，表示健康状况越好。经信效度检验，各维度的内在一致性范围在0.83～0.95，各维度与总分的相关系数在0.459～0.829，说明该问卷具有良好的信效度。

1.4 统计学方法 采用Excel 2007建立数据库，应用SPSS 19.0进行统计分析。采用均数、标准差、构成比及中位数等进行描述性分析；采用配对样本秩和检验分析比较干预前后各项指标的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 共纳入研究对象262例，男性122例（46.7%），女性140例（53.3%）；平均年龄（67.86±12.39）岁；高中及以上学历83例（31.6%），初中学历100例（38.3%），小学学历及文盲79例（30.1%）；无业23例（8.7%），退休147例（56.3%），其 余 92 例（35.0%）；已 婚 235 例（89.9%），离异或丧偶26例（10.1%）；月收入3 000元以上71 例（27.0%），1 000～3 000 元 74 例（28.8%），不足1 000元116例（44.2%）；公费29例（11.2%），医保128例（49.0%），其余103例（39.3%）。

2.2 干预前后262例患者自理能力比较 见表1。

表1 居家护理前后自理能力的比较（）分

表1 居家护理前后自理能力的比较（）分

时间 自理能力得分干预前44.76±28.46干预后 54.88±31.90 Z 4.575 P＜0.001

2.3 干预前后262例患者生活质量的比较 见表2。

表2 居家护理前后生活质量的比较（）分

表2 居家护理前后生活质量的比较（）分

Z P生理机能 31.64±37.52 49.55±31.47 8.848 ＜项目 干预前 干预后0.001生理职能 19.72±36.98 27.64±43.41 3.050 0.002躯体疼痛 50.48±20.39 61.23±16.87 6.569 ＜0.001一般健康状况 50.61±20.29 53.56±20.20 3.044 0.002精力 61.16±21.35 64.56±22.70 3.708 ＜0.001社会功能 72.72±29.17 77.45±28.45 3.512 ＜0.001情感职能 37.21±42.20 49.38±43.72 3.782 ＜0.001精神健康 71.24±21.21 71.60±20.02 2.189 0.029生理总维度 38.31±21.60 48.24±21.00 8.163 ＜0.001心理总维度 60.73±21.04 65.76±21.85 4.279 ＜0.001

3 讨论

3.1 开展居家护理模式的意义 随着老龄化的加快，疾病形态趋向于长期慢性，疾病治疗过程亦趋漫长；然而，我国现有医疗卫生资源尚不能满足广大患者需要，患者长期住院或出院后仍会面临诸多健康问题。而居家护理模式关注到患者疾病的全过程，包括入院阶段、住院阶段以及出院后，是为充分满足患者的医疗和护理需求而提供的全程服务，是住院护理的延伸；患者出院后仍能得到持续的卫生保健，可以促进康复，降低再住院率及卫生服务成本。因此，应用该护理模式能带来良好的社会效益及经济效益。本研究在南京地区多家三级甲等医院同时开展居家护理服务，旨在进一步论证出院前准备和出院后延伸护理的居家护理服务模式在满足出院患者护理需求、提高出院患者过渡期居家生活质量等方面的作用。

3.2 开展居家护理模式的效果

3.2.1 居家护理模式有助于提高出院患者的生活质量 本研究结果显示：干预后出院患者的各个维度生活质量得分显著提高（P＜0.05），说明其生活质量得到了明显改善，该结果与既往研究结果一致［7-9］。本研究中将居家护理作为住院护理的延续，使患者回到家中也能得到持续的康复指导。居家护理的准备阶段，医护人员充分评估患者疾病与功能状况、患者及其家属的相关知识储备，为其制订有针对性的居家护理指导，并提供其所需的疾病知识；在出院后医院与社区医护人员一同为患者提供居家的照护指导，保持患者与医护人员沟通的顺畅［12］。此外，本研究中生活质量的相关数据离散程度较大，这可能与本研究为方便抽样，样本人群存在病种的差异性有关。

3.2.2 居家护理模式有助于改善患者的自理能力本研究结果显示：干预后出院患者的Barthel指数得分显著提高（P＜0.001），说明患者的自理能力得到了显著改善，该结果与既往研究结果一致［7-9］。出院患者经住院治疗，病情稳定后回归家庭，但此时患者的功能并未恢复到最佳状态，还需要进行持续的康复训练［12］。出院患者从医院到社区的过渡阶段，尤其需要医护人员专业的指导及家属的关怀和支持，从而促进患者功能状况的改善，提高自理能力。此外，由于各种原因，患者常伴有焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响其进行功能康复训练的积极性。在过渡期护理的实施过程中，需不断与患者沟通，使患者了解出院的相关知识，指导患者功能锻炼，并通过了解患者的功能恢复情况，鼓励患者做力所能及的生活自理活动，从而提高生活活动能力［10，12-13］。

3.3 居家护理模式实施的建议 本研究中，患者的居家护理主要由医院专科护士来承担主要工作，在构建该模式的过程中投入了巨大的人力和物力。国外延续护理的模式是医院-社区-家庭多维的延续护理服务模式，充分整合医院与社区的医疗卫生资源，使患者得到连续治疗和康复指导，取得了良好的社会效益及经济效益［14］。“医院-社区-家庭”的联动将是未来延续护理模式的发展方向，在患者向社区过渡的过程中，三级医院应积极主动地发挥技术、人才、管理等优势，加强对社区卫生服务机构护理人力资源管理、财务管理等的指导、督查和评价，从而使医院与社区之间形成良性的互动，最终实现患者出院后护理服务在社区中的延伸。

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