难治性高血压患者肾动脉狭窄的患病率及风险因素分析

庞宁东 PANG Ningdong

谢春明 XIE Chunming

杨敏玲 YANG Minling

冯对平 FENG Duiping

陈 毅 CHEN Yi

难治性高血压患者肾动脉狭窄的患病率及风险因素分析

庞宁东 PANG Ningdong

谢春明 XIE Chunming

杨敏玲 YANG Minling

冯对平 FENG Duiping

陈 毅 CHEN Yi

作者单位
山西医科大学第一医院介入科 山西太原030001

目的 分析难治性高血压患者的独立预测危险因素，有效地对难治性高血压进行筛选和治疗。资料与方法 对142例难治性高血压患者进行肾动脉造影，分析肾动脉狭窄（RAS）的患病率，同时进行单因素及多因素Logistic回归，分析其危险因素。结果 142例难治性高血压患者经肾动脉造影检查出38例RAS，检出率为26.8%。经单因素分析筛选出糖尿病、外周血管疾病及冠心病是RAS的危险因素（P＜0.05、P＜0.001）；多因素Logistic回归分析发现，外周血管疾病是RAS的独立预测危险因素（OR=5.011，95% CI：2.17～8.93，P＜0.001），而糖尿病和冠心病不是RAS的独立预测危险因素。结论外周血管疾病是难治性高血压伴RAS的独立预测因素，可以作为难治性高血压患者肾动脉造影或肾动脉支架成形术的筛选指标。

高血压；肾动脉梗阻；血管造影术；支架；患病率；危险因素；外周血管疾病；糖尿病；冠心病

肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）是难治性高血压的主要原因之一，在难治性高血压患者中，RAS的发生率为3%～5%[1]。肾动脉造影是明确诊断RAS的“金标准”。全身血管系统疾病以动脉粥样硬化为著，常累及脑血管、冠状动脉、肾动脉等部位，而RAS会直接导致顽固性高血压，危害人体健康。本研究拟探讨难治性高血压患者RAS的发生率及相关风险因素，以早期发现、早期治疗，改善患者的生活质量及预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2009年1月－2013年12月山西医科大学第一医院收治的142例难治性高血压并行肾动脉造影的患者，难治性高血压的诊断参照《中国高血压防治指南》（2005年修订版）中的标准[2]：服用3种或3种以上包括利尿药在内不同作用机制的全剂量降压药物，随机测量血压仍不能控制在目标血压水平（收缩压＜140 mmHg、舒张压＜90 mmHg，糖尿病或肾病患者血压＜130/80 mmHg）者。RAS的诊断标准[3]：主干或1级病变目测直径狭窄程度≥50%。142例患者中，男102例，女40例；年龄23～78岁，平均（69.3±6.5）岁。

1.2 临床观察指标 包括：（1）一般资料：性别、年龄、吸烟史、高血压[收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg]、体重指数（BMI）、用药情况。（2）RAS相关危险因素：①高脂血症：病史中已经明确诊断为高脂血症，目前正在服用降血脂药物，低密度脂蛋白≥3.12 mmol/L；②糖尿病：病史中已明确诊断为糖尿病，糖化血红蛋白≥6.5%或至少使用1种降糖药物；③外周血管疾病：以踝肱指数＜0.9为纳入标准，中风、间歇性跛行、腹主动脉瘤为周围血管病变；④冠心病：既往有冠心病史，或冠状动脉主支或其主要分支病变目测直径狭窄≥50%诊断为冠心病；⑤肾功能不全：血肌酐≥115 μmol/L为肾功能不全。

1.3 肾动脉造影 采用Seldering技术穿刺股动脉，先引入5F猪尾巴导管行腹主动脉-双侧肾动脉造影，观察双肾动脉开口及主干情况，确定狭窄血管，再交换入5F Cobra导管行患侧动脉造影，并测量狭窄长度及程度，判断是否可行肾动脉支架及选择支架型号，如果狭窄程度＞50%可以直接行肾动脉支架植入术。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0软件，RAS及非RAS患者年龄、BMI、糖化血红蛋白、血肌酐、低密度脂蛋白比较采用成组资料t检验，率的比较采用χ2检验。先以RAS为因变量进行单因素Logistic回归分析，对其中高危因素进一步行多因素Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RAS检出率 142例难治性高血压患者行肾动脉造影，共检查出38例RAS患者，检出率为26.8%，其中5例（3.5%）为双侧RAS。见图1。

图1 男，62岁，高血压，左肾动脉狭窄。腹主动脉造影示左肾动脉狭窄（A），左肾动脉造影确定狭窄程度（B），行球囊支架植入术（C），术后造影示血流通畅（D）

2.2 单因素Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析结果表明，RAS组和非RAS组患者年龄、性别、BMI、肾功能不全、高脂血症差异均无统计学意义（P＞0.05），而两组糖尿病、冠心病、外周血管疾病差异有统计学意义（P＜0.05、P＜0.001），提示糖尿病、冠心病及外周血管疾病为RAS的危险因素，见表1。

表1 RAS患者和非RAS患者临床资料及单因素Logistic回归分析

2.3 多因素Logistic回归分析 对糖尿病、冠心病及外周血管疾病3项高危因素的Logistic回归分析结果表明，外周血管疾病为RAS的独立预测危险因素（OR=5.011，95% CI：2.17～8.93，P＜0.001）；而糖尿病、冠心病不是RAS的独立预测危险因素，见表2。

表2 RAS相关危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 RAS的发病率 RAS是继发性难治性高血压的主要原因之一，其主要病因是动脉粥样硬化，其次是多发性大动脉炎及纤维肌性发育不良[4]。本研究显示RAS在难治性高血压患者接受肾动脉造影中的患病率为26.8%，双侧狭窄的患病率为3.5%，RAS合并外周血管疾病的患病率为52.6%，同时患有高血压和糖尿病者RAS患病率达36.8%，与国外研究结果相仿[5-7]。

3.2 RAS的相关危险因素 对于高血压合并RAS的相关危险因素，目前国内外研究尚无统一结论[8]。严健华等[9]报道的一项纳入2506例患者的大样本研究显示，糖尿病、高血压、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠心病（3支病变及左主干病变）、肾功能不全及肌酐值、血脂异常、高尿酸血症及尿酸值是动脉粥样硬化性RAS的相关危险因素。White[10]报道年龄、外周动脉疾病、高血压、冠状动脉病变程度、血清肌酐≥88.4 μmol/L等是动脉粥样硬化性RAS的相关危险因素。本研究以难治性高血压患者这一特殊群体为研究对象，结果发现RAS组和非RAS组年龄、性别、BMI、肾功能不全、高脂血症差异均无统计学意义（P＞0.05），而两组糖尿病、冠心病、外周血管疾病差异有统计学意义（P＜0.05、P＜0.001），提示糖尿病、冠心病及外周血管疾病为RAS的危险因素。

3.3 RAS的独立危险因素 难治性高血压患者中合并外周血管疾病患RAS的风险是无外周血管疾病的5倍，与Ollivier等[11]排除性别、外周血管疾病为RAS的独立危险因素及Benjamin等[12]的研究结果一致。Tanemoto等[13]的研究表明，RAS患者中外周血管疾病的发生率为56%，明显高于非RAS患者的12.7%；其中年龄、高血压、血清尿酸、血肌酐、尿蛋白含量、冠状动脉病变是动脉粥样硬化性RAS的独立危险因素，外周血管疾病不是动脉粥样硬化性RAS的独立危险因素。刘易新等[14]研究报道，外周血管疾病及冠状动脉的病变程度是动脉粥样硬化性RAS的独立危险因素。外周血管疾病可以反映全身动脉粥样硬化的范围及严重程度，动脉粥样硬化性RAS是RAS最常见的类型，约占90%[15]。因此，合并动脉粥样硬化性血管疾病，即外周血管疾病的患者更容易发生RAS。

本研究对糖尿病、冠心病及外周血管疾病3项高危因素的Logistic回归分析结果表明，外周血管疾病为RAS的独立预测危险因素。部分文献报道冠心病及病变程度是动脉粥样硬化性RAS的独立预测因素[9,14]，而其他文献报道支持血脂异常为独立危险因素[16]。Kalra等[17]报道糖尿病（OR=1.28，95% CI：1.22～1.35，P＜0.0001）是RAS的独立预测因素，但是也有文献报道糖尿病并不是RAS的危险预测因素[18-19]。上述研究结果的差异可能与研究的目标人群及样本量不同有关。本研究通过对糖尿病、冠心病及外周血管疾病3项高危因素的Logistic回归分析，发现糖尿病、冠心病不是RAS的独立预测危险因素。

总之，本研究结果显示了难治性高血压患者RAS的发病率，提示外周血管疾病是难治性高血压伴RAS的独立相关危险因素，可以作为肾动脉造影或肾动脉支架成形术的筛选指标。但由于本研究样本量较小，而且仅分析了难治性高血压患者RAS的发病率，不能完全反映普通人群RAS的发病情况。

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（本文编辑张春辉）

Prevalence and Risk Factors of Renal Artery Stenosis in Patients with Refractory Hypertension

Purpose To investigate the independent risk factors of refractory hypertension for effective screening and treatment. Materials and Methods 142 patients with refractory hypertension underwent renal angiography, morbidity of renal artery stenosis (RAS) and angiography results were analyzed using univariate and multivariate Logistic regression. Results Thirty-eight cases of RAS were identified with incidence of 26.8%. Univariate analysis indicated that diabetes, peripheral artery disease and coronary heart disease were the predictor for RAS (P＜0.05 or P＜0.01). Multivariate regression analysis demonstrated that peripheral artery disease (OR 5.011, 95% CI 2.17-8.93, P＜0.001) was independent risk factors for RAS. Diabetes and coronary heart disease were not independent risk factors. Conclusion Peripheral artery disease is independent risk factor for RAS among patients with refractory hypertension, which can serve as a screening index of renal angiography or renal angioplasty and stenting for RAS.

Hypertension; Renal artery obstruction; Angiography; Stents; Prevalence; Risk factors; Peripheral vascular diseases; Diabetes mellitus; Coronary disease

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.07.009

庞宁东

Department of Intervention Radiology, the First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

Address Correspondence to: PANG Ningdong

E-mail: 1117406@qq.com

R544.1；R543.5

2014-12-04

2015-05-08

中国医学影像学杂志

2015年 第23卷 7期：510-512

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(7): 510-512