症状性脑动脉狭窄患者血管腔置入支架治疗的近期疗效及安全性评价

姬馨彤河南焦作市第一人民医院神经外科 焦作 454002

症状性脑动脉狭窄患者血管腔置入支架治疗的近期疗效及安全性评价

姬馨彤
河南焦作市第一人民医院神经外科 焦作 454002

症状性脑动脉狭窄；血管内支架；近期疗效；安全性

脑动脉狭窄是临床上引起急性脑梗死、短暂性脑缺血发作的主要因素之一，而当前严重的脑动脉狭窄患者药物治疗并不能显著减少脑梗死的发生。研究发现，随着脑动脉狭窄程度的增加，脑梗死的发生率显著增加。近年来，介入治疗已成为神经科领域中的热点研究，也是当前脑血管狭窄治疗中发展最为迅速的方法之一，血管内支架成型术治疗因具有即时性、微创、适应证广等优点在脑动脉狭窄治疗中已得到广泛的研究［1］。但血管内支架成型术存在血管损伤、并发症高的缺点，其在脑动脉狭窄治疗过程中机械性血管壁损伤后发生再狭窄的的安全性、病理生理机制以及临床疗效当前仍无十分确切的结论。本研究对我院使用血管内支架成型术治疗的60例症状性脑动脉狭窄患者的疗效及不良反应进行分析，观察术后情况及随访结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2011-09—2013-09就诊于我院神经外科行血管内置入支架治疗的症状性脑动脉狭窄患者60例，男42例，女18例；年龄（58.2±8.9）岁；其中颈内动脉狭窄36例，大脑中动脉狭窄16例，椎动脉狭窄8例；高血压42例（70.0％），冠心病38例（63.3％），高脂血症47例（78.3％），糖尿病28例（46.7％），吸烟37例（61.7％）；狭窄长度（2.4±1.1）cm。纳入标准：（1）患者主要临床表现为发作性头晕、头痛、黑蒙、视物不清、短暂意识丧失等；（2）颈部血管彩超、脑动脉CT、血管造影、磁共振血管造影以及DSA证实脑动脉颅外段狭窄≥50％，颅内段狭窄≥60％；（3）脑动脉解剖结构适合置入支架，有合适的血管路径；（4）能够耐受抗凝治疗，无严重的系统性疾病，未合并恶性肿瘤。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术准备：术前进行血常规、生化及凝血功能检查，术前1周口服阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d抗凝治疗；术前6h禁食、禁水；术前、术后均进行常规血压监测，血压高的患者给予常规降压治疗。

1.2.2 手术方法：术中全身肝素化，局麻条件下于患者右侧或左侧股动脉行Seldinger法穿刺并置入6F或8F导管鞘，并将6F或8F导引导管置于患者脑血管狭窄段附近行血管造影，测量脑动脉狭窄的长度及直径；选取合适的脑动脉血管内支架，将准备好的微导丝通过动脉狭窄处，在导引导管内按照微导丝的走向将支架装置输送至脑动脉狭窄处，并使支架的长度跨过动脉狭窄部位，使其完全覆盖血管的狭窄段；后缓慢放开该支架，进行造影复查，如狭窄动脉已疏通即结束手术。支架置入成功标准为造影显示残余狭窄率＜30％。此外，在手术过程中如有严重狭窄存在则需球囊预扩张，如需使用保护伞，要先将保护伞在动脉血管狭窄部位远端释放，再沿保护伞的导丝置入合适支架。

1.2.3 术后处理：术后心电监护，监测患者生命体征变化；密切观察患者神经系统症状，术后5 000U低分子肝素皮下注射，连用3d，继续长期口服阿司匹林、氯吡格雷，6个月后单独使用阿司匹林100mg/d；并在术后治疗过程定期监测凝血功能。

1.3 术后随访 术后每月随访1次，随访6～12个月，平均8个月，以观察支架置入治疗的近期疗效；随访内容包括临床随访、临床终点评估，随访期间需要进行多普勒超声检查、CT血管成像或DSA检查，记录患者支架内血管再狭窄及临床终点事件的发生率。临床终点事件主要包括再发性脑血管疾病（脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等）以及脑血管性死亡。

1.4 统计学分析 应用SPSS 18.0统计学软件，符合正态分布的计量数据用均数±标准差表示，使用两独立样本的t检验；计数资料以率（％）表示，采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 60例患者支架置入后血管狭窄程度均＜30％，与治疗前相比（71.3±9.6）％，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，血管腔内置入支架治疗对于缓解患者的相关神经脑血管临床症状具有重要作用。支架置入对于患者头晕、头痛、黑蒙、视物模糊以及短暂性意识丧失等症状均有显著作用，所有患者置入支架治疗后短暂性意识丧失症状均消失，有效率达100％。见表1。

2.2 血管腔置入支架治疗的安全性 支架置入手术过程中，2例出现术中血管痉挛，经局部注入尼莫地平，血管痉挛得到缓解，2例在进行球囊预扩张时出现血压、心率骤降，停止手术，给予阿托品、升压治疗后症状均缓解，且成功完成支架置入手术；1例术后穿刺点出血，给予局部止血治疗后症状好转。随访过程中，所有患者均无脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作以及死亡等，但在随访第8个月时，2例出现支架内再狭窄现象。

表1 血管腔置入支架治疗近期疗效

3 讨论

颅内脑动脉狭窄可产生各种神经系统相关的临床症状与体征，也是短暂性脑缺血发作、脑梗死的重要原因之一［2］。随着介入治疗的发展，血管腔内置入支架在脑动脉狭窄治疗过程中的安全性也得到改善，手术并发症显著减少。国外研究表明，采用脑保护装置条件下颈动脉支架置入术治疗脑动脉狭窄的疗效与经典的动脉内膜剥脱术相当，且这种微创治疗方法尤其适合高危患者、无法耐受手术患者以及手术不能开展的部位［3］，成为治疗脑动脉狭窄、防治缺血性脑血管病最重要的方法之一［4］，国内外研究均证明其技术的可行性［5-6］。

血管内支架置入术治疗脑动脉狭窄具有创伤小、恢复快、适应证广等优点，但支架内再狭窄仍是重要不良反应［7］，当前机制还不十分清楚，支架内再狭窄的发生可能与血管的弹性回缩、结构重塑以及血管内膜过度增生有关［8］。研究表明，支架置入治疗过程中有效进行预扩张、使用恰当的支架，以及术后给予积极的抗凝、抗血小板治疗等可以显著减少再狭窄的发生［9-10］。

支架置入手术过程中，脑血管痉挛也是常见的并发症，本研究出现2例。脑血管痉挛的发生主要与血管对机械性的刺激、牵拉以及动脉扭曲等有关，且与导引管的不恰当位置、手术操作时间过长同样有关［11］，术中给予尼莫地平可以显著降低其发生率。本研究2例发生血管痉挛患者给予尼莫地平治疗后痉挛显著缓解，手术得以顺利进行。此外，在手术过程还应做好患者血压、心电监测等，术中出现低血压、低心率主要是由于球囊扩张或支架置入后颈动脉窦受刺激导致迷走神经兴奋增强所致。为防止血压、心率在手术过程中的聚降，对狭窄部位进行球囊扩张时压力应较低，当支架两端跨越颈动脉窦且完全覆盖狭窄段时释放支架，以防置入的支架边缘刺激颈动脉窦部引起迷走神经兴奋导致颈动脉窦部综合征发生［12］。此外，手术过程中出现血压、心率骤降，应积极注射阿托品、升压药物等缓解症状。

术后脑高灌注综合征也是支架置入治疗后严重并发症，尤其发生在狭窄程度＞80％患者，且一旦出现脑高灌注综合征后出现的颅内出血往往是致命的。由于脑高灌注综合征病死率高，所以，手术治疗过程中要重视并预防。对于脑高灌注综合征的最有效的预防措施是围术期严格控制血压、防止血压波动过大。本研究中未发生脑高灌注综合征，与本研究对血压的严格监测与控制等有关。

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（收稿2014-07-10）

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1673-5110（2015）11-0083-03