空心钉三角放射状内固定治疗股骨颈骨折

陈相如 阳 君

四川省宜宾市工人医院骨科，四川宜宾 644000

空心钉三角放射状内固定治疗股骨颈骨折

陈相如 阳 君

四川省宜宾市工人医院骨科，四川宜宾 644000

目的 探讨空心钉三角放射状内固定在股骨颈骨折治疗中应用的疗效。 方法 回顾性分析自2010年6月～2013年6月股骨颈骨折患者66例的临床资料，其中治疗组38例采用闭合复位空心钉三角放射状内固定术，对照组28例采用人工髋关节置换术。 结果 66例均获随访12～36个月，平均15个月。手术后治疗组的疗效评价明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 闭合复位空心钉三角放射状内固定治疗股骨颈骨折具有牢固的稳定支撑、松动塌陷少、骨折愈合率高等优点，并发症少，值得临床推广。

股骨颈骨折；空心钉；三角放射状；内固定；人工髋关节置换术

由于股骨颈结构的特殊性，以及生物力学方面的因素影响，导致了股骨颈非常容易受到损伤发生骨折，而且骨折后还容易出现股骨头缺血坏死和骨折不愈，因此对临床治疗技术要求较高。对60岁以下需保留股骨头的股骨颈骨折患者采用3枚空心钉行牵引复位内固定是最常见、最有效的治疗方法[1-2]，可以有效减少对患者股骨头血管化以及对血运的破坏，能够有效地保证骨折端的稳定性，且该手术方法创伤小，不需要术后进行特殊处理，值得临床推广[3]。生物力学研究表明三角平行固定具有最佳的生物力学性能，辅助以“皮质支撑理论”固定生物力学性能更好[4-5]。本研究在以往的临床实践中采取上述方法治疗大部分基底型与经颈型骨折取得了较好的效果，但对骨折的治疗仍不满意，因此，回顾自2010年6月～2013年6月我院收治的66例股骨颈骨折患者，治疗组38例采用改进骨折空心钉内固定方法，采取三角形放射状固定，对照组28例采用人工髋关节置换术，取得较为满意的临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

本院2010年6月～2013年6月收治股骨颈骨折患者66例，其中男40例，女26例；年龄34～59岁，平均46.7岁。受伤原因：跌倒摔伤30例，车祸伤26例，高处坠落伤10例。根据Garden分型法对所有患者进行分型，其中I型9例，II型13例，III型32例，IV型12例。将患者分为治疗组和对照组进行不同的手术，治疗组38例，对照组28例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1术前处理 在患者入院后，首先是对其进行皮牵引治疗，并完善各项必要的术前检查，做好术前准备工作，对合并有糖尿病、高血压等疾病的患者，进行对症治疗，确保手术的安全性。

1.2.2 手术方法 治疗组根据患者的具体情况，对其进行全麻或硬膜外麻醉，患者在牵引复位床上取仰卧体位，患肢伸直轻度外展位牵引及内旋复位，通过X线观察，确定患者骨折部位成功复位后，于髋外侧进行手术切口，切口长度控制在4～5cm，安置定位器，第1根导针于大转子下方3cm，与股骨干约呈140°角，和内侧皮质呈紧贴状态，通过股骨颈压力骨小梁及骨折线，至股骨头软骨下0.5cm处。再将2根导针以稍小的角度，在其上方打入，其中1根导针应当在大转子下方0.5cm左右过张力带骨小梁，保证这些导针能够在股骨颈中以倒三角的形状均匀分布开来，导针的尾端不能为平行位置关系。在骨皮质上采用空心钻开孔，然后以测量所得的深度为依据，进行空心钉长度选择并顺着导针拧入，加压要适度，不能让钉尾也陷进骨皮质当中，这样反而会导致加压无效，为了能够取得最佳的加压效果，可以通过在钉尾使用垫片的方式，来控制加压的程度，空心螺钉应当在关节面下0.5～1.0cm的地方，不能过长也不能过短，且螺钉的远端螺纹，要从骨折线通过。X线观察，确定手术操作成功、满意后，使用钛质空心钉进行三角放射状内固定（图1），保证螺钉头部和股骨头皮质下的部位相接近，随后便可以将导针取出，并进行伤口缝合。

对照组患者进行人工髋关节置换术，患者确定手术后行常规牵引，适当地进行肌肉锻炼，防止术后假体脱位。根据患者的具体情况选择适合的工人假体，计划手术，采取硬膜外麻醉，患者取患侧在上的侧卧体位，于髋关节后外侧切口，位于大转子后6～10cm，1/3在大转子近端，沿切口分离皮下组织、深筋膜，钝性分离臀中肌与臀小肌。以2把Hohmann拉钩分别位于股骨颈内外两侧，取出股骨头并清理残端，让髋臼充分显露，切除髋臼圆韧带，磨锉髋臼软骨，选择合适的髋臼假体并安装，将患肢旋转至一定位置固定，使股骨颈断端翘起，在其后方保护臀中肌、臀小肌，充分展示股骨颈残端，植入合适的工人髋关节假体，常规止血、缝合。

1.2.3术后处理 术后常规应用抗生素3～5d，低分子肝素抗凝治疗，并对患者的患肢进行7～14d的外展位皮牵引，根据患者个体情况，尽早引导他们进行股四头肌收缩锻炼。为了避免患者长时间的平卧，在手术3d后，便可以让患者保持半卧体位，但不能侧卧、不能盘腿，半卧角度不能超过90°。治疗组手术后4周，可以引导患者下床扶双拐进行活动，可适当负重，但必须要对患者做好安全陪护管理。定期对患者进行X线检查，观察患者的术后康复情况，记录骨折愈合进度，直到患者完全康复后，才能让其进行正常的负重行走。对照组术后3 ～ 7d可扶患者坐于床沿，10d可在床边站立，待14d伤口拆线后可扶拐或借助步行器下地活动，整个训练期间护士需在旁边指导和保护。

2　结果

术后对患者进行复查，检查骨折复位、愈合情况和查看是否有股骨头坏死。随访12～36个月，平均15个月。末次随访时疗效按髋关节功能Harris评分评定，治疗组中优22例，良10例，可5例，差1例，优良率为84.2%；对照组中优14例，良5例，可7例，差2例，优良率67.9%，两组患者术后疗效比较，差异有统计学意义（x2=4.56，P＜0.05）。

图1　股骨颈骨折空心钉三角放射状内固定手术前后X线片

3　讨论

股骨颈骨折是临床多发疾病，约占全身骨折的3.58%[6]。如果人体发生了股骨颈骨折，就可能会进一步引起股骨颈升支受到损伤，在这样的情况下进行骨折手术后，就非常可能引起股骨头缺血坏死和骨折不愈，从相关的临床数据统计来看，发生这种情况的概率约为11.00%～84.00%。在当前，有了先进的技术与设备作为支持，手术操作的有效性与安全性得到了有力的保障，所以临床一般都选择手术治疗。闭合复位空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折，复位成功率高，对周围损伤小，股骨头血运破坏少，固定可靠[7]。本研究基本上都为错位型骨折，在治疗中我们首先在C臂机辅助下，对骨折进行了准确的复位，并采用牵引床对患者的骨折端进行了稳定控制，这对骨折的愈合有很大的帮助，能够降低发生股骨头坏死的可能性。

手术治疗股骨颈骨折，复位是成功的第一步，基底型或经颈型骨折解剖对位即可达到复位要求，牵引复位有困难时可部分切开，部分因粉碎而缺损的骨折可取带血管蒂的肌骨瓣移植等方法治疗，具体的手术方式有多种[8-9]。但骨折往往向背侧压缩，不做复位可能会因局部骨压缩后骨密度增高而不利于血供恢复，完全复位又可能造成缺损过大，也不利于血供恢复，因此根据情况适当复位是非常重要的。因为股骨颈松质骨面积有限，固定的原则应该是不要过分影响血供，要做到这一点，空心钉内固定构型的选择不能仅靠生物力学特性来决定，还要能满足局部的解剖需要。骨折理想的复位固定有以下几点可供参考：（1）大部分骨折头部向背侧压缩移位，适当复位即可；如非压缩则需解剖复位；（2）改三角平行为三角放射状固定以减少螺钉松动滑出的可能；（3）辅以“皮质支撑理论”来增强生物力学性能；（4）背侧压缩移位时3枚空心钉以背侧支撑、腹侧加压为原则。在股骨颈骨折的治疗中应用空心钉，具有非常明显的优势，首先是手术的切口小，一般为3cm左右，最长不超过5cm，出血量也能够得到有效的控制，其次是患者手术后的康复迅速，术后护理开展起来方便，可使患者尽早进行术后康复锻炼。但在手术操作过程当中，有以下几点需要尤为注意：（1）复位要精准；（2）空心钉的位置要合理精确；（3）空心钉螺纹部不能超过骨折端，避免导致加压无效。

股骨颈骨折能否愈合，血液循环的建立和恢复供应是其根本，一切明显影响血供的方法都应避免，内固定构型对解剖的匹配、对血供的保护非常重要。3枚加压空心钉呈三角形立体植入股骨头颈，位于股骨头颈稍上方2枚螺钉呈前后排列，位于股骨头颈下方1枚紧贴股骨距。3枚空心钉呈平行、三角排列，应分别进入到关节软骨下5mm左右，收紧各螺钉，骨折端受压均匀，使骨折断端上下及前后获得均衡加压作用；获得强大的加压力和良好的稳定性，同时有较高的抗剪抗弯抗旋转力促使骨折愈合。当术后骨折端吸收而产生间隙时，钉的无螺纹部分可向外滑动，使间隙消失，继续保持骨折端的紧密接触。三角放射状固定法是对三角构型的发挥，既减少了对股骨颈血供的干扰和螺钉因平行容易滑出的可能，又起到了对股骨头压缩部位的支撑，从结果来看值得推广（但只适合于大部分骨折）。由于现在医疗技术的进步，股骨颈骨折内固定术后下地负重时间越来越早，股骨颈骨折不同于基底型与经颈型骨折，固定后头部的力矩较短，对负重的支撑力较其他两种类型骨折弱，因此本研究认为应慎重选择负重时间，根据具体情况适当延迟也是可取的。郑明等[10-11]报道了内固定术后早期限量负重的观察结果，骨折不愈合率及坏死率相近。

股骨颈骨折空心钉内固定手术是否成功，一方面取决于手术方案与实施是否成功，另一方面也取决于术后的治疗与护理[12]。功能锻炼是否正确、下地时间是否合适、是否坚持口服活血化瘀药物、随访时与患者的交流是否有效、平时饮食是否科学等非常重要。本研究认为应注意以下几点：（1）根据情况可适当延迟下地负重时间；（2）有条件的患者下地前可先行MRI检查以观察股骨头血供恢复情况；（3）术后12个月内应制定严格的活血化瘀治疗方案，12个月后根据情况而定；（4）术后24～36个月仍应密切观察已存活的患者；（5）如已治疗成功，在术后36个月以后仍需避免超过正常的运动量和劳动强度，避免过度负重；（6）患者应避免高脂肪的食物和含酒精的饮料。

人工髋关节置换术从根本上避免了骨折不愈合及股骨头坏死，术后疼痛减轻，关节功能恢复良好，但是存在术后并发症，以深静脉血栓居多。该手术对治疗股骨颈骨折有移位III型和股骨颈完全移位的IV型骨折患者效果较好。在股骨颈骨折的治疗中采用闭合复位空心螺钉内固定技术，可以明显提高治疗质量，有效预防股骨头坏死，可促进患者尽早康复，降低并发症发生率，具有良好的临床推广应用价值，但在手术操作中，必须对手术细节加以注意[13]。

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Radial internal fixation of trianglar hollow nail in treatment of neck fracture

CHEN Xiangru YANG Jun
Department of Orthopedic,Workers Hospital of Yibin City,Yibin 644000,China

Objective To investigate the efficacy of a triangular hollow nail radial fixed applications in the treatment of femoral neck fractures. Methods A retrospective analysis of clinical datas of 66 patients with femoral neck fracture since June 2010 to June 2013,were allocated into two groups,the treatment group with 38 cases

closed reduction and cannulated screw fixation of radial triangle,the control group with 28 patients

artificial hip arthroplasty. Results 66 cases were followed up for 12 to 36 months,with an average of 15 months.Curative effect in the treatment group postoperative was better than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion Closed reduction cannulated screws triangular radial fixation of femoral neck fractures has strong support stable,less loose collapse,fracture healing rate,etc.,fewer complications,is worthy of promotion.

Femoral neck fracture;Hollow nails;Triangular radial;Internal fixation;Hip arthroplasty

R687.3

B

2095-0616（2015）12-105-04

（2015-02-02）