腹腔镜联合胆道镜钬激光肝胆管碎石56例临床疗效分析

刘国生 蔺晖琦 尹照成 周本涛 杜永强

广东省东莞市清溪医院外科，广东东莞523660

腹腔镜联合胆道镜钬激光肝胆管碎石56例临床疗效分析

刘国生 蔺晖琦 尹照成 周本涛 杜永强

广东省东莞市清溪医院外科，广东东莞523660

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜钬激光肝胆管碎石临床治疗效果。 方法 选取2011年1月～2014年11月我院肝胆外科收治的112例肝胆管结石患者随机分为对照组和观察组，分别采用传统开腹手术和腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗，比较两组患者取石效果、手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生情况。结果 观察组术后结石残留率为5.36%明显低于对照组19.64%残留率，比较有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组，各值比较有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症发生率为5.36%明显低于对照组17.86%的发生率，比较有统计学意义（P＜0.05）。 结论 腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗肝胆管结石具有较高的取石效果，能缩短手术时间、减少术中出血量、住院时间及并发症发生率，值得在临床中推广应用。

腹腔镜；胆道镜；钬激光；肝胆管

肝胆管为临床结石高发部位，为肝胆外科最常见疾病之一，我国人群中发病率约为20%[1]。传统开腹手术治疗肝胆管结石，对结石取净率不高，易导致残留、复发[2]。腹腔镜技术应用于肝胆管结石已趋于成熟，配合胆道镜钬激光更有显著临床治疗效果，为比较两种手术方法临床治疗效果进行本次研究，具体报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月～2014年11月我院肝胆外科收治的112例肝胆管结石患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组56例。观察组中男30例，女26例，年龄23～67岁，平均（42.1±4.2）岁，肝右叶结石19例，肝左叶结石20例，左右肝胆管结石18例，病程1个月～5年，平均（2.1±0.8）年；对照组中男31例，女25例，年龄22～67岁，平均（42.5±4.3）岁，肝右叶结石18例，肝左叶结石23例，左右肝胆管结石15例，病程1个月～5年，平均（2.0±0.8）年。两组患者在性别、年龄、疾病、病程等一般临床资料上差异无统计学意义（P＞0.05），分组具有可比性。所有患者及家属在知情同意下签署手术同意书和知情同意书，并自愿参加本次研究。

1.2入组标准

（1）所有患者入院后根据病史、临床表现，结合腹部彩超、CT及相关辅助检查明确诊断为肝胆管结石；（2）所有患者均有手术适应证，无手术绝对禁忌证；（3）排除合并有严重心、肺、肝、肾功能障碍患者；（4）排除合并有其他严重疾病患者；（5）排除有精神疾病、认知功能障碍等不能配合完成治疗患者。

1.3方法

观察组：采用腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗，气管插管全麻后，取仰卧位。脐部作长约1cm切口，穿入气腹针充入CO2形成气腹，维持压力在14mm Hg。置入镜头探查腹腔情况，在镜头指引下作三个操作孔。解剖肝十二指肠韧带后暴露胆总管和胆囊管，游离并切除胆囊，在胆总管前壁作长约1.5cm切口，先用取石钳将胆总管里面结石取出，后置入纤维胆道镜探查胆总管和肝内胆管，发现结石后置入钬激光光导纤维，调整输出功率为10W，脉冲率为10P/s，脉冲能量为1.5J/P，对准结石将结石粉碎。碎石过程要不断冲水以保证视野清晰。采用高压泵冲洗系统将粉碎结石冲出胆总管，放入收集袋取出。待结石取净后，充分冲洗肝内外胆管，放置T管和引流管后关闭腹腔。

对照组：采用传统开腹手术治疗，常规麻醉消毒后，开腹切除胆囊并切开胆总管，先用取石钳取出结石，经胆总管置入胆道镜用取石钳或取石网取出结石，冲洗腹腔后检查未发现明显出血点。放置T管和腹腔引流管，逐层关闭腹腔。 两组患者术后常规适用抗生素抗感染，并密切观察患者生命体征和病情变化，及时对症处理。

1.4观察指标

（1）术后经腹部彩超观察两组患者残留结石例数；（2）统计两组患者手术时间、术中出血量、住院时间；（3）统计两组患者发生出血、感染、胆漏、肝功能异常等并发症发生情况。

1.5统计学方法

2　结果

2.1两组患者取石效果

观察组术后结石残留率为5.36%明显低于对照组19.64%残留率，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1　两组患者结石残留比较

2.2两组患手术时间、术中出血量及住院时间

观察组手术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2　两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较

表2　两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较

组别n手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）观察组对照组56 56 t P 122.5±21.1 139.4±23.4 4.0138 0.0001 35.2±4.4 78.1±9.2 31.4800 0.0000 6.3±1.2 9.4±2.1 9.5913 0.0000

2.3两组患者并发症发生情况

观察组并发症发生率为5.36%明显低于对照组17.86%的发生率，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3　两组患者并发症发生率比较

3　讨论

肝胆管结石与胆汁淤积、胆道寄生虫及肝内外感染有关，病情复杂，发病率较高，为临床常见结石之一，传统手术方法治愈率低，术后极易复发[3]。约有50%肝胆管结石患者术后出现复发，需要再次行手术治疗，严重影响患者生活质量[4]。目前临床上碎石方法较多，包括超声碎石、等离子碎石、液电碎石等，但碎石时间长、效率低、易发生并发症，不被临床所接受[5-6]。肝胆管结石常规开腹后在胆道镜下利用取石钳或取石网取石，受术者操作、结石部位等因素影响，造成结石残留率较高[7]。

钬激光碎石效果显著，常用于泌尿系统结石、肝胆结石等，通过光纤维传输，操作简便具有下列特点：（1）钬激光方向性好，可被术者正确掌握，且穿透性强、穿透深度浅，其发出95%的能量可被5mm结石全部吸收，极大减小对周围组织损害，使用非常安全[8]；（2）钬激光为纤维导管传输能量，可在胆道镜下直视操作，提高碎石效果。碎石过程中可将较大结石粉碎，通过取石网可有效取出[9]；（3）钬激光具有止血效果，在取石过程中如发现有出血点，可及时予以止血[10]；（4）钬激光较高的取石效果应用于临床，提高结石取净率，避免再次手术[11]。但在取石过程中还应操作仔细、熟练，尽可能减少对肝胆刺激，手术过程中应密切观察患者生命体征。取石过程中应充分判定结石性状与硬度，调整好最佳钬激光能量、脉冲率技术处功率，以提高碎石效果[12]。由于钬激光和胆道镜联合应用取石，在取石过程中应注意防止损伤胆道镜，应选取可弯曲，直径小的胆道镜，控制钬激光接触结石时应对准结石中心部位，以免碎石过程损伤胆道镜，控制钬激光光线头离胆道镜大于1.6cm，每项操作应在直视下完成[13-14]。

腹腔镜下联合胆道镜钬激光取石效果显著，通过本次研究得出，观察组术后结石残留率为5.36%明显低于对照组19.64%的残留率，说明钬激光可对肝胆管内常规取石钳和取石网不易取出结石进行粉碎后再取出，可有效提高取石效果。腹腔镜具有创伤小、术后恢复快等优点，本次研究发现观察组中手术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组，以最小创伤达到有效治疗效果，提高手术效率。术后并发症发生率同样为评价手术效果重要指标，观察组通过腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术后并发症发生率为5.36%明显低于对照组17.86%的发生率。传统开腹手术创伤较大，直接在腹腔内操作，引起刺激较为明显，易造成术后出血、感染、肝功能异常等。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石具有取石率高，手术创伤小，术后恢复快、并发症少等优点，具有较高的临床治疗效果，值得在临床中推广应用。

[1] 李巧梅，刘洁.十二指肠镜联合钬激光、中药治疗肝内外胆管结石的临床观察[J].西部中医药，2012，25（9）：64-65.

[2] 李巧梅，黄开芳.两镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管结石的围手术期护理[J].护理实践与研究，2012，9（12）：147-148.

[3] 邢培武，郭凤生，郭小刚，等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石54例[J].中国现代普通外科进展，2013，16（5）：384-385，396.

[4] 龙振东.腹腔镜联合输尿管镜钬激光治疗肝内、外胆管结石的临床分析[J].中外医学研究，2014，12（28）：47-49.

[5] 麦观保，黄俊晓，林健，等.肝部分切除术联合胆道镜治疗肝内胆管结石临床研究[J].临床和实验医学杂志，2014，13（24）：2044-2046.

[6] 王建，白明东，赵振春，等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管难取性结石[J].江苏医药，2012，38（24）：3010-3011.

[7] 赵守和，常永春，阎玉矿，等.腹腔镜与胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管结石[J].中国微创外科杂志，2013，13（12）：1128-1130.

[8] 叶进军，阎玉矿，蓝一周，等.腹腔镜联合胆道镜下钬激光治疗难取性胆管结石84例[J].中国现代普通外科进展，2014，17（5）：389-391.

[9] 张文伟，任芝莉，曹天生.腹腔镜与胆道镜联合取石术治疗肝内外胆管结石分析[J].中外医学研究，2014，12（15）：24-25.

[10] 丁向民，钱建军，柏斗胜，等.腹腔镜胆道探查术难点处理体会[J].中国现代普通外科进展，2014，17（3）：223-225.

[11] 纪红宇，朱宏，刘艳芳，等.腹腔镜胆总管探查I期缝合术治疗胆总管结石中长期随访报告[J].中国微创外科杂志，2012，12（5）：434-435，443.

[12] 赵国刚，李德新，李强，等.双镜联合治疗肝外胆管结石取石困难的原因分析[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（12）：928-930.

[13] 谢光军，郭云虎，徐敬修，等.胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管难取性结石[J].肝胆胰外科杂志，2014，26（2）：133-135.

[14] 金俊哲，于浩，姜洪磊，等.纤维胆道镜下钬激光碎石术在治疗肝内外胆管结石中的应用[J].中国医科大学学报，2013，42（12）：1141-1142.

Clinical curative effect analysis of the holmium laser in the treatment of 56 cases of hepatolithiasis through laparoscopy combined with choledochoscope

LIU Guosheng LIN Huiqi YIN Zhaocheng ZHOU Bentao DU Yongqiang
Department of Surgery, Qingxi Hospital, Dongguan 523660, China

Objective To explore the clinical curative effect of the holmium laser in the treatment of hepatolithiasis through laparoscopy combined with choledochoscope. Methods 112 patients with hepatolithiasis who were admitted to the department of hepatobiliary surgery of our hospital from January 2011 to December 2014 were randomly allocated to control group and observation group that was treated with traditional laparotomy and the holmium laser through laparoscopy combined with choledochoscope respectively. Stone-free effect, duration of operation, intraoperative blood loss, length of stay and occurrence of complications of two groups were compared. Results Calculi residual rate of observation group was 5.36%, which was significantly lower than 19.64% of control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Duration of operation, intraoperative blood loss and length of stay were all shorter and fewer than those of control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). The occurrence rate of complication of observation group was 5.36%, which was significantly lower than 17.86% of control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion The holmium laser in the treatment of hepatolithiasis through laparoscopy combined with choledochoscope has great stone-free effect including shortening duration of operation and length of stay, reducing intraoperative blood loss and lower the occurrence rate of complication, which is worthy of clinical promotion and application.

Laparoscopy; Choledochoscope; Holmium laser; Hepatic biliary duct

R657.4

B

2095-0616（2015）12-102-03

广东省东莞市科技局科技计划项目（201210515015122）。

（2015-03-31）