超声心动图在围生期心肌病中的预测价值

刘 晶 LIU Jing

宋 光2 SONG Guang

孟 涛1 MENG Tao

任卫东2 REN Weidong

超声心动图在围生期心肌病中的预测价值

刘 晶1LIU Jing

宋 光2SONG Guang

孟 涛1MENG Tao

任卫东2REN Weidong

作者单位
1. 中国医科大学附属第一医院产科 辽宁沈阳 110001
2. 中国医科大学附属盛京医院超声科 辽宁沈阳 110004

目的 应用Logistic回归分析从围生期心肌病（PPCM）的超声指标中，筛选对PPCM预后有预测作用的指标。资料与方法 对50例超声诊断为PPCM的患者行超声心动图检查，分为心功能恢复组（30例）和未恢复组（20例），在胸骨旁左心室长轴切面测量左心室舒张末期内径（LVEDd），采用双平面Simpson法于心尖部四腔心切面、两腔心切面测量左心室射血分数（LVEF），寻找左心室附壁血栓的证据，合并肺动脉高压时应用连续式多普勒超声技术测量三尖瓣反流峰速以估测肺动脉收缩压，建立Logistic回归模型，生成ROC曲线，评价Logistic模型的预报能力。结果 恢复组在首次检查时LVEDd、LVEF、左心室附壁血栓、肺动脉高压及复查时的LVEF与未恢复组相比，差异有统计学意义（t=－4.33、7.64、11.54，P＜0.05；χ2=10.93、4.43，P＜0.05），心包积液、二尖瓣反流、三尖瓣反流差异无统计学意义（χ2=2.21、0.67、3.46，P＞0.05）。LVEDd、LVEF、左心室附壁血栓3个超声特征可用于Logistic模型的建立（χ2=5.14、11.59、14.58，P＜0.05）。模型预报结果的正确率为90.0%（45/50），曲线下面积为0.945±0.030（P＜0.01）。结论 Logistic回归分析可以应用于PPCM超声指标的筛选，LVEDd、LVEF、左心室附壁血栓能较精准地预测PPCM的预后。

心肌疾病；妊娠并发症，心血管；超声心动描记术，多普勒，彩色；心室功能，左；Logistic模型；预后；围生医学

围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是发生于围生期、具有潜在致命危险的心血管疾病[1]，患者既往无心脏病史，临床表现为以心肌受累为主的原因不明的心力衰竭。该病的病理生理表现以心输出量降低导致血流灌注不足和肺毛细血管压升高为主。近年来，全世界范围内的PPCM发病率明显升高，国内的发病率为0.25%～0.76%，其死亡率为10%～30%，占全部孕产妇病死率的6.5%～28.1%，对孕产妇的身心健康和生命质量造成严重威胁[2]。目前国内外针对围生期心肌病预后的研究不常见，其中多数为临床指标的预测研究[3]，应用超声指标预测围生期心肌病恢复情况的研究鲜有报道[4]。本研究以PPCM治疗前的超声心动图特征及指标为基础，建立Logistic回归模型并进行综合评价，筛选出能准确地预测PPCM预后恢复情况的指标，旨在通过超声指标为PPCM患者提供更全面的评估。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年8月1日－2013年12月31日在中国医科大学附属第一医院及附属盛京医院确诊为PPCM并住院治疗的50例患者，年龄24～37岁，平均（30.84±4.02）岁。PPCM的诊断符合文献诊断标准[5]：①在围生期，超声心动图发现左心室收缩功能不全的证据；②心力衰竭发生在分娩前1个月或分娩后5个月以内；③缺乏明确的心力衰竭的原因；④既往无明确的心脏病史。50例中，多胎妊娠8例，合并左心室附壁血栓9例，合并二尖瓣轻度以上反流29例，合并三尖瓣轻度以上反流22例，合并肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）21例。所有患者均顺利完成研究，1年内无死亡及失访，所有受试者均给予正规的相似的治疗，于治疗出院后1年来院复查。以复查时左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%为心功能恢复良好者[4]，将PPCM患者分为恢复组30例和未恢复组20例，其中恢复组年龄24～37岁，平均（30.30±4.29）岁；未恢复组年龄27～37岁，平均（31.65±3.53）岁，两组年龄的差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 采用Philips iE33彩色超声诊断仪，S5-1探头，频率1.0～5.0 MHz。嘱受试者常规左侧卧位，同步心电图。待其稳定呼吸时，常规经胸二维及彩色多普勒检查受试者，在胸骨旁左心室长轴切面测量左心室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDd），观察左心室后壁后方和右心室前壁前方的心包脏壁层之间是否存在心包积液（pericardial effusion，PE），分别测量其深度，取二者平均值为PE深度。采用双平面Simpson法于心尖部四腔心切面、两腔心切面测量LVEF；仔细扫查左心室（尤其是心尖部），寻找附壁血栓的证据；采用彩色多普勒超声技术半定量评价二、三尖瓣反流情况。应用连续式多普勒超声技术测量三尖瓣反流峰速，根据参考文献[6]估测右心房压力，按公式（1）计算肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）[6]PASP＞36 mmHg为患有PH。

PASP=4×三尖瓣反流峰速2+右心房压力 （1）1.2.2 Logistic模型的建立 以1年后复查时的LEVF恢复情况作为因变量（Logistic回归赋值：恢复良好者为0分，恢复不良者为1分），将下述指标作为自变量后建立Logistic模型（采用标准：P＜0.05，排除标准：P＞0.1），采用前进法进行逐步回归。X1为首次检查时的LVEDd（Logistic回归赋值：LVEDd＜60 cm为0分，LVEDd≥60 cm为1分）；X2为首次检查时的LVEF（Logistic回归赋值：LVEF≤25%为0分，25%＜LVEF≤45%为1分）；X3为首次检查时的左心室附壁血栓（Logistic回归赋值：无左心室附壁血栓为0分，有左心室附壁血栓为1分）；X4为PH（Logistic回归赋值：不合并PH为0分，合并PH为1分）。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0软件，两组PE、左心室附壁血栓、二尖瓣反流、三尖瓣反流和PH的比较采用χ2检验；两组LVEDd、LVEF的比较采用t检验；采用Wald χ2检验回归参数的估计值，使用拟然比检验评价模型的拟合情况；Logistic模型的预报能力采用ROC曲线进行评价；相关性分析采用Pearson或Spearman相关分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声指标比较 与未恢复组相比，恢复组在首次检查时LVEDd、LVEF、左心室附壁血栓、PH以及复查时LVEF等指标的差异有统计学意义（t=－4.33、7.64、11.54，P＜0.05；χ2=10.93、4.43，P＜0.05），而PE、二尖瓣反流、三尖瓣反流的差异无统计学意义（χ2=2.21、0.67、3.46，P＞0.05）。见图1、表1。

2.2 Logistic回归模型分析结果 LVEDd、LVEF以及左心室附壁血栓为首次检查时有统计学意义的指标（χ2=5.14、11.59、14.58，P＜0.05）（表2）。该回归模型的预报结果的正确率为90.0%（45/50）。以此模型判断PPCM的概率预测值为基础，生成ROC曲线（图2）。通过ROC曲线下面积（AUC）的大小检验模型拟合的效果，AUC为0.945±0.030，对预测PPCM预后恢复情况差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 有效指标的相关分析 在PPCM患者中，左心室附壁血栓的发生与首次检查时的LVEF呈负相关（r=－0.496，P＜0.01）。

图1 女， 28岁，PPCM。超声心动图示左心室扩大，收缩功能减低（A）；二、三尖瓣可探及轻度及轻度以上反流（B）；合并肺动脉高压（C）；左心室附壁血栓（箭，D）

图2 Logistic回归模型预测PPCM患者恢复情况的ROC曲线

表1 两组超声指标比较

表2 Logistic 回归模型分析结果

3 讨论

PPCM是一种罕见的原因不明的心肌病，可发生于育龄期妇女。超声心动图对于PPCM的诊断和评估至关重要，它对疾病的诊断不仅具有无创性，还能连续观察PPCM的病情变化和评价治疗效果[7]。PPCM患者的超声心动图改变类似于扩张型心肌病，发生改变的指标可以包括LVEF减低、全心或左心室扩大、室壁相对变薄、室壁整体收缩力减弱[8]，部分患者可以出现二尖瓣或三尖瓣反流、左心室附壁血栓和PE[5]。PPCM的预后差别较大，部分患者超声心动图指标及临床症状可以快速地恢复正常，而部分患者的临床状况则可能迅速恶化，甚至演变为慢性心力衰竭或猝死[7]。超声心动图检查能为具备PPCM高危因素及相关临床表现的患者提供准确而及时的诊断，及早地采取临床治疗，对改善PPCM的预后意义重大[5]。

既往研究多数仅比较恢复组和未恢复组各指标的差异，发现LVEDd和LVEF可以预测PPCM的预后[9-10]，但是并未考虑各指标间的相互影响，也未能指出LVEDd和LVEF的重要性排序。近年来，Logistic回归分析广泛应用于流行病学、病因学的病例-对照研究等，通过Logistic回归模型的建立，可以从纷繁复杂的要素中筛选出其中具有统计学意义的指标。通过比较各要素的比值比（OR值），可以分析出各要素在某种疾病的预后预测过程中各自重要性的大小及排序。

本研究通过对PPCM的超声特征各变量的Logistic回归分析，筛选出首次检查时LVEDd、LVEF及左心室附壁血栓3个变量。首次检查时LVEDd以及左心室附壁血栓的偏回归系数均大于0，首次检查时LVEF的偏回归系数小于0；这3个变量的OR值均大于1且P值均小于0.05，说明首次检查时LVEDd、LVEF以及左心室附壁血栓在PPCM的预后预测中较其他变量（如PH）更具有特征性和代表性，即首次检查时LVEDd明显增大、LVEF明显减低和左心室附壁血栓在PPCM诊断过程中出现的越多，PPCM预后恢复差的可能性就越大。在以上3个变量中，左心室附壁血栓的OR值最大，即对预后预测的影响最大，首次检查时LVEDd的OR值次之，首次检查时LVEF的OR值相对最小。该结果也符合临床实际情况，左心室附壁血栓的发生与首次检查时的LVEF呈负相关，左心室附壁血栓的出现往往预示着严重预后不良[11]，而LVEDd和LVEF可以预测PPCM的预后也在既往研究中得到证实[9]。PH变量被排除在外，分析其原因有：①PPCM患者左心功能衰竭，肺静脉回流途径受阻；②PPCM患者自身免疫力下降，常合并肺部炎症；③PPCM患者加重体循环血液的回流受阻的程度，同时妊娠期血液处于高凝状态，常合并下肢静脉血栓，一旦血栓脱落即可导致肺栓塞。上述原因导致肺内压力升高[10,12]，使合并PH的PPCM患者和不合并PH的PPCM患者之间的肺动脉压力差异减小，差异无统计学意义。尽管两组发病率有差异，但是PH对预后的判断并无意义。

Logistic回归分析还能对因变量做出预测，以此模型判断PPCM概率预测值绘制的ROC曲线是国际上比较认可的评价影像技术手段效能的分析方法。此模型预报结果的正确率为90.0%，AUC为0.945±0.030，说明该模型能较精确地预测PPCM的恢复情况。

总之，Logistic回归分析可以应用于PPCM超声指标的筛选，LVEDd、LVEF、左心室附壁血栓能较精准地预测PPCM的预后。但本研究仅针对PPCM患者的基本超声指标进行了分析，而对其左心室心肌的运动改变未能做出定量分析；左心房作为左心功能的重要组成部分，本研究并未做出具体分析，有待于进一步深入研究。

[1] Johnson-Coyle L, Jensen L, Sobey A, et al. Peripartum cardiomyopathy: review and practice guidelines. Am J Crit Care, 2012, 21(2): 89-98.

[2] Bhakta P, Mishra P, Bakshi A, et al. Case report and mini literature review: anesthetic management for severe peripartum cardiomyopathy complicated with preeclampsia using sufetanil in combined spinal epidural anesthesia. Yonsei Med J, 2011, 52(1): 1-12.

[3] 马芷琴, 王家宁, 李东升. 氨基末端脑钠肽前体对围产期心肌病患者预后评估价值. 河北医药, 2014, 36(5): 683-685.

[4] Amos AM, Jaber WA, Russell SD. Improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary. Am Heart J, 2006, 152(3): 509-513.

[5] Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail, 2010, 12(8): 767-778.

[6] Galiè N, Torbicki A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis andTreatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2004, 25(24): 2243-2278.

[7] Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, et al. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations and review. JAMA, 2000, 283(9): 1183-1188.

[8] Tsiaras S, Poppas A. Cardiac disease in pregnancy: value of echocardiography. Curr Cardiol Rep, 2010, 12(3): 250-256.

[9] Habli M, O'brien T, Nowack E, et al. Peripartum cardiomyopathy: prognostic factors for long-term maternal outcome. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(4): 415.e1-5.

[10] Okeke T, Ezenyeaku C, Ikeako L. Peripartum cardiomyopathy. Ann Med Health Sci Res, 2013, 3(3): 313-319.

[11] 吕秀章, 刘延玲. 扩张型心肌病左心室血栓形成影响因素的超声心动图研究. 中华超声影像学杂志, 2001, 10(10): 597-599.

[12] 王静, 王玲, 李婵, 等. 超声诊断肺动脉栓塞的应用价值.中国医学影像学杂志, 2011, 19(2): 84-86.

（本文编辑 冯 婕）

Predictive Value of Echocardiography in Peripartum Cardiomyopathy

Purpose To analyze the echocardiographic features of peripartum cardiomyopathy (PPCM) using Logistic regression, and to screen the indexes which can be used for the prognosis of PPCM. Materials and Methods Fifty patients who were diagnosed as PPCM by echocardiography were divided into recovered group (30 cases) and non-recovered group (20 cases), all the patients underwent echocardiography, left ventricular end-diastolic diameter (LVEDd) was measured in the parasternal long axis view, left ventricular ejection fraction (LVEF) was measured using Simpson biplane method in the apical four-chamber and two-chamber view to look for the evidence of left ventricular thrombosis, if complicated with pulmonary hypertension, continuous wave Doppler was used for measuring the peak velocity of tricuspid valve regurgitation, and estimating of pulmonary artery systolic pressure, Logistic regression model was established and receiver operating characteristic (ROC) curve was generated to evaluate the prediction value of Logistic regression model. Results Compared with non-recovered group, there was statistically significant difference of LVEDd, LVEF, left ventricular thrombosis, pulmonary hypertension and re-checked LVEF (t=－4.33, 7.64 and 11.54, P＜0.05; χ2=10.93 and 4.43, P＜0.05) in the first examination, while there was no statistical difference in pericardial effusion, mitral valve regurgitation and tricuspid regurgitation between the two groups (χ2=2.21, 0.67 and 3.46, P＞0.05). Three sonographic features LVEDd, LVEF and left ventricular mural thrombus) could be used for the establishment of Logistic model (χ2=5.14, 11.59 and 14.58, P＜0.05). The prediction accuracy of the model was 90.0% (45/50, P＜0.001) and the area under ROC curve was 0.945±0.030 (P＜0.001). Conclusion Logistic regression analysis can be applied for the screening of ultrasound index for PPCM, LVEDD, LVEF and left ventricular wall thrombus can predict the prognosis of PPCM accurately.

Cardiomyopathies; Pregnancy complications, cardiovascular; Echocardiography, Doppler, color; Ventricular function, left; Logistic models; Prognosis; Perinatology

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.06.009

孟 涛

Department of Obstetrics, the First Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China

Address Correspondence to: MENG Tao

E-mail: mengtao201011@163.com

国家自然科学基金项目（81270711）。

R445.1；R542.2

2015-02-13

修回日期：2015-05-28

中国医学影像学杂志

2015年 第23卷 第6期：435-438

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(6): 435-438