心脏MRI诊断左心室巨大附壁血栓合并室壁瘤形成1例

明 星，刘远成，刘新峰，王荣品

(贵州省人民医院放射科，贵州 贵阳 550002)

图1 左心室巨大附壁血栓并室壁瘤形成MRI表现 A.MR trufi 序列四腔心层面示左心室团状充盈缺损; B.增强前T1 mapping示血栓附着于室间隔及左心室前壁; C.延迟强化示血栓附着处心内膜下条状延迟强化，呈高信号(箭); D.MR trufi 序列三腔心层面示左心室心尖部室壁变薄并局限性突出，可见矛盾运动、室壁瘤形成(箭)

患者男，54岁，因“上腹痛25天加重2天”入院。实验室检查：低密度脂蛋白 304 U/L，天冬氨酸氨基转移酶22 U/L，血清肌钙蛋白0.002 μg/L。心电图：心率121次/分，V2～V4导联R波递增不良，V1、V2的T波大于V5、V6的T波。超声：左心室增大，室间隔中段及心尖段室壁运动减弱并不协调，左心室舒张、收缩功能减低，内见强回声团，与室间隔相贴。冠状动脉造影：左冠状动脉前降支近端狭窄约50%。冠状动脉CT：前降支近端非钙化性斑块，管腔狭窄约40%，左心室内团块状充盈缺损，约45 mm×28 mm，内见点状、斑片状钙化。心脏MRI(图1)：左心室增大，内见团块状稍短T1稍长T2信号，首过灌注及延迟增强扫描均未见强化，病变与室间隔紧密相贴，左心室运动减弱，其内病变未见明显运动；T1 mapping示注入对比剂前后病变T1值未见明显变化(增强前后分别约1 096、2 011 ms)，

而正常心室壁肌增强后T1值明显减低(左心室前壁增强前后分别约1 236、631 ms)；左心室近心尖部、室间隔心内膜下见条状延迟强化；左心室游离壁变薄，心尖部局部向外突出约12 mm×9 mm，见矛盾运动；左心室收缩、舒张末期容积增大，射血分数降低。最终临床诊断：左心室前壁及前间壁心内膜下心肌梗死，左心室内附壁血栓，心尖部室壁瘤形成。

讨论左心室附壁血栓和室壁瘤是急性心肌梗死常见并发症，若血栓脱落致体循环栓塞，或室壁瘤破裂均可危及患者生命。左心室附壁血栓形成与梗死后心内膜损伤、血小板黏附、室壁运动减弱致血液淤积有关。梗死区心肌变薄，在左心室压力作用下向外形成瘤样膨出。本例超声及MRI均提供陈旧心肌梗死依据，MRI及冠状动脉CT均显示左心室内团块状充盈缺损，无强化；3种影像方法均可诊断左心室附壁血栓形成。本例巨大附壁血栓且伴室壁瘤形成，实属罕见，推测其可能在末稍小动脉栓塞致心肌梗死的基础上并发附壁血栓及室壁瘤形成。附壁血栓越大，与室壁黏附越紧密，越不易脱落，但其所导致的心腔狭窄、血流动力学紊乱，使血栓有增大或脱落的危险。

心室附壁血栓需与心室内肿瘤如黏液瘤鉴别，前者位置较固定，增强扫描无强化，后者增强多有不同程度强化，且黏液瘤随心动周期活动，心脏MR T1 mapping技术可直接定量心肌组织的T1值，图像后处理时加入伪彩，可明确显示组织T1值的差异。