脑干海绵状血管瘤显微外科治疗

刘后良 金祝华 汪 杰 李守巍

1）成都誉美医院神经外科 成都 610051 2）首都医科大学第十一临床医学院 北京三博脑科医院 北京 100000

脑干海绵状血管瘤显微外科治疗

刘后良1）金祝华1）汪 杰1）李守巍2）

1）成都誉美医院神经外科 成都 610051 2）首都医科大学第十一临床医学院 北京三博脑科医院 北京 100000

目的 探讨显微外科治疗脑干海绵状血管瘤（BSCM）患者的临床效果。方法 回顾性分析我院神经外科2010-01—2012-01收治的22例脑干海绵状血管瘤患者的临床资料，分析治疗结果，并进行为期24个月的随访观察，内容包括周围神经功能缺损评分及生活质量评分的改善状况、MRI检查结果等。结果 术后72h进行镜下及MRI检查证实，21例全切除，1例次全切，手术无死亡，术后病理检查证实均为海绵状血管瘤。出现术后颅内感染1例，颅内低压性头痛1例，经积极治疗好转；非手术性并发症包括：深静脉血栓形成1例，肺部感染1例，经治疗均治愈，未形成永久性致残。术后所有患者均随访观察24个月，均经MRI检查未发现病变残留、复发、出血等情况。Karnofsky评分及神经功能缺损评分术后第6个月、第12个月、第24个月较术前均有显著好转，差异有统计学意义（P＜0.05），Karnofsky评分较术前显著升高，神经功能缺损评分较术前显著降低。结论 对具有手术适应证的脑干海绵状血管瘤患者采用显微外科治疗能够显著改善患者的生活质量及神经功能症状。

脑干；海绵状血管瘤；显微外科

海绵状血管瘤是一种占位性病变，多见于幕上，而颅内较为少见，临床主要采用手术切除治疗。在海绵状血管瘤中脑干海绵状血管瘤占9％～35％［1］，部位较深，解剖关系十分复杂，加之此处神经核团和传导束极为丰富，手术风险很大。此外，脑干海绵状血管瘤易反复出血，为最大限度挽救患者生命，提高生活质量，通常采用显微外科手术并借助准确的影像学诊断进行治疗［2］。在治疗过程中应合理选择手术入路，运用显微外科技术安全切除病灶，将再出血风险降至最低，这是治疗取得成功的关键［3］。本次研究回顾性分析了我院神经外科收治的脑干海绵状血管瘤患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经外科2010-01—2012-01收治的22例脑干海绵状血管瘤患者。纳入标准：经影像学检查确诊的脑干海绵状血管瘤患者，至少出现过1次自发性出血病史，存在不同程度的神经功能障碍，病变靠近脑干表面，由于瘤体出血引起显著的占位性病变。排除标准：患者的临床资料不完整，未接受相关的评估检查（CT或MRI），经评估不宜采用手术治疗的患者。本次研究共纳入22例脑干海绵状血管瘤患者，男8例，女14例；年龄18～69岁，平均（41.9±14.7）岁；病程2周～16个月，平均（2.6±1.4）个月；其中头痛、头晕进行性加重7例，脑神经症状、体征8例，共济失调5例，一侧或双侧肢体运动障碍2例。

1.2 海绵状血管瘤患者MRI及CT检查特征 本组所有患者均行MRI及CT检查，MRI检查发现，T1WI与T2WI像肿瘤边缘十分清晰，肿瘤中央可见混杂信号影，周边可见低信号环，其中T2WI像尤为明显，具有“桑葚”或“爆米花”样混杂信号改变。CT检查发现，脑干及周围有少量出血或环池少量蛛网膜下腔出血，病变区域呈等或稍高密度，对病灶增强扫描可见轻、中度强化，占位效应不明显，也未发现明显水肿。

1.3 手术方法 本组22例患者均实施显微外科手术切除，根据MRI影像定位选择适宜位置将脑干切开，由于脑干表面均有异常表现，定位相对简单。受反复出血等因素影响，血管瘤与正常脑干存在清楚的边界，先切开血管瘤，于显微镜下沿边界分离，将病变完整取出，如有血肿应清除。手术时应密切观察患者的各项生命体征，出现异常情况时应及时调整手术方式。

1.4 随访观察 对22例患者手术结果进行统计，并随访24个月，进行术后MRI检查及术后3个月、12个月、24个月的生活质量评分（Karnofsky）、神经功能缺损程度评分并与治疗前比较。神经功能缺损评分依据1995年制定的脑卒中患者神经功能缺损评分标准，主要测定患者的意识、水平凝视、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力几个方面，分数越高神经缺损功能程度越严重。Karnofsky评分主要依据Karnofsky评分量表标准进行测定，得分越高表示健康状况越好。

1.5 统计法方法 所有收集数据录入Excel 2003，在SPSS 10.0中进行统计分析。计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验、配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 术后72h镜下及MRI检查证实21例为脑干海绵状血管瘤全切除，1例为次全切，手术无死亡，术后病理检查证实均为海绵状血管瘤。1例患者术后出现颅内感染，1例出现颅内低压性头痛，经积极治疗好转；非手术性并发症包括：深静脉血栓形成1例，肺部感染1例，经治疗均治愈，未形成永久性致残。见图1。

图1 A：术前MRI检查显示海绵状血管瘤 B：术后MRI检查结果显示海绵状血管瘤完全切除

2.2 术后随访结果 术后进行为期24个月的随访观察，所有患者经MRI检查均未发现病变残留、复发、出血等情况。Karnofsky评分及神经功能缺损评分术后第6、12、24个月较术前均显著好转，差异均有统计学意义（P＜0.05），Karnofsky评分较术前显著升高，神经功能缺损评分较术前显著降低。见表1。

表1 不同时间Karnofsky评分及神经功能缺损评分比较（±s）

表1 不同时间Karnofsky评分及神经功能缺损评分比较（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05

评分时间点 Karnofsky 评分 神经功能缺损评分术前57.4±8.4 38.2±5.4术后第6个月 78.8±9.6a 27.9±4.7a术后第12个月 82.4±7.9a 15.1±3.9a术后第24个月 88.6±9.2a 12.7±3.8a

3 讨论

海绵状血管瘤是一种先天性血管异常，并非真正的肿瘤，患者普遍有颅内出血、头痛和局灶性神经症状等临床表现［4］。受易出血、反复多次少量出血及病程进展等因素的影响，促使血肿不断机化，加之存在周围反应性胶质增生等现象，导致血管瘤病灶呈现出明显的增大趋势。部分海绵状血管瘤长时间无明显症状，处于静息状态。由于脑干的生理结构及其功能较为特殊，临床采用手术治疗脑干海绵状血管瘤的风险很大。目前该病的手术适应证、手术时机及入路选择还存在争议，治疗时必须严格掌握手术适应证，采取最佳的手术入路，同时安排技术精湛的医师对患者行显微外科切除术，以提高手术疗效，降低手术风险，提高患者的生活质量［5］。

脑干海绵状血管瘤的MRI表现敏感性及特异性均较高，采用该影像学检查方法可准确判断瘤灶内的各期出血，使用平扫即可对多数病例进行明确诊断［6］。本病的MRI典型表现为低信号环围绕混杂信号团块，T1加权像于急性出血期呈等或稍低信号，而T2加权像在此时期呈高信号；出血停止后，T1和T2加权像均呈高信号，通常有不规则的低信号带环绕，病灶周围无明显水肿。本病的CT多表现为高密度出血占位征象，而DSA通常无明显特异性表现［7］。

由于脑干海绵状血管瘤易反复出血，患者几乎均有出血史，通常首次出血后再次出血的几率明显升高，导致瘤体也随之增大，进而对脑干内神经核团及传导束造成压迫，致使局灶性神功能废损，情况严重时可危及患者生命。对病灶行手术切除后可起明显的减压作用，对于缓解患者的临床症状、改善其神经功能及生活质量具有积极意义［8-9］。本次研究发现，脑干海绵状血管瘤患者采用显微外科手术治疗后MRI未发现病变残留、复发、出血等情况，经随访24个月发现患者第6、12、24个月Karnofsky评分均明显高于治疗前，神经功能缺损评分明显低于治疗前（P＜0.05），与魏栋辉等［2］研究结果一致。本文21例患者脑干海绵状血管瘤全切除，1例次全切，无死亡病例，仅出现术后颅内感染和颅内低压性头痛各1例，经治疗后好转。此外，1例深静脉血栓形成，1例肺部感染，经治疗均治愈，未形成永久性致残。

本次研究认为，在对脑干海绵状血管瘤患者进行手术治疗时应以完全切除病灶、防止出血和再次出血并尽量减少对正常脑干实质的损伤为目的。而本病的手术指征可归纳为以下几点：保守治疗未取得满意效果，患者病情有恶化趋势；出现局灶性神经功能障碍；病灶边界与脑干表面的距离不足3mm；出血频繁，有明显占位效应。此外，准确把握手术时机、选择最佳入路对于术后患者的神经功能恢复也具有重要意义［10］。Huang等［5］认为，亚急性期（发病后2～6周）是较为适当的手术时机，这也获得了多数学者的认可［2］。这一时期患者的病情相对稳定，易于切除病灶，同时可减少或避免损伤周围脑实质。本组患者的手术时机为出血后2～11周，平均4.3周，治疗效果也较为满意。同时还应根据患者的血肿部位选择适宜的入路，为减少损伤正常脑干组织，应遵循就近原则。

综上所述，显微外科手术是治疗脑干海绵状血管瘤的有效方法，应掌握手术指征，根据病灶部位合理选择手术入路，这对于提高临床疗效、改善预后和生活质量具有重要意义。

［1］王操，冯富强，冀培刚，等.脑干海绵状血管瘤的影像学诊断和显微外科治疗［J］.中华神经医学杂志，2012，11（11）：1 148-1 151.

［2］魏栋辉，党俊涛.神经导航下脑干海绵状血管瘤显微手术治疗12例［J］.陕西医学杂志，2013，42（7）：863-864.

［3］陈立华，徐如祥，魏群，等.脑干海绵状血管瘤的显微外科治疗：46例报告［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2013，12（3）：205-209.

［4］孙全新，张业嵩，李黎.脑干海绵状血管瘤伽玛刀治疗分析［J］.当代医学，2012，18（21）：84-85.

［5］宫崧峰，蒋太鹏，李维平，等.脑干海绵状血管瘤的显微手术治疗［J］.中华显微外科杂志，2012，35（6）：506-508.

［6］Huang AP，Chen JS，Yang CC，et al.Brain stem cavernous malformations［J］.J Clin Neurosci，2010，17（1）：74-79.

［7］王国良，张小鹏，李天栋，等.显微外科手术治疗脑干海绵状血管瘤的初步临床经验［J］.广东医学，2011，32（11）：1 373-1 376.

［8］Aheshwari S，Figueiredo A，Goel A.Pathological crying as a manifestation of spontaneous haemorrhage in a pontine cavernous haemangioma［J］.J Clin Neurosci，2010，17（5）：662-663.

［9］de Oliveira JG，Lekovic GP，Safavi-Abbasi S，et al.Supracerebellar infratentorial approach to cavernous malfor-mations of the brainstem：surgical variants and clinical experience with 45 patients［J］.Neurosurgery，2010，66（2）：389-399.

［10］阳永东，杜贻庆，周晓坤.脑干海绵状血管瘤的显微手术治疗［J］.华夏医学，2012，25（2）：177-180.

（收稿2014-04-16）

Microsurgical treatment for brainstem cavernous hemangioma

Liu Houliang＊，Jin Zhuhua，Wang Jie，Li Shouwei
＊Department of Neurosurgery，Chengdu Yumei Hospital，Chengdu610051，China

Objective To explore the clinical effect of brainstem cavernous hemangioma treated with microsurgical treatment.Methods A retrospective analysis of clinical data included 22cases with brainstem cavernous hemangioma from January 2010to January 2012in department of neurosurgery in our hospital.And the effect of the 22cases treated by microsurgical treatment were analyzed.All patients were observed for a period of 24-month follow-up，the mainly observed contents included the improvement of peripheral neurological function deficit scale（NDS）score and life quality score，and MRI examination result etc.Results 72hafter operation，endoscope and MRI examination confirmed that 21cases performed the total resection of brainstem cavernous hemangioma，1case conducted subtotal resection microscopically，and no patient died in operation，postoperative pathology proved cavernous hemangioma in all patients.After operation，there were 1case with intracranial infection and 1case with hypotensive cranial pressure headache which both obviously improved after active treatment.Non-operative complications included 1case with pulmonary infection，1case with deep-vein thrombosis which were cured.All patients exam-ined with MRI were not found recurrence，residual lesions，hemorrhage etc.in 24-hour follow-up observation after operation.The Karnofskyand scores of neurological deficit were significantly improved and the differences were all statistically significant（P＜0.05）after 6month，12months，24months.And the scores of neurological funtion deficit scale（NDS）were significantly lower than that before operation.Conclusion Patients with brainstem cavernous hemangioma treated with microsurgical treatment was beneficial to the quality of life and improvement of neurologic symptoms.So surgery is an effective method for the treatment of brain stem cavernous hemangioma.

Brain stem；Cavernous hemangioma；Microsurgery

R739.4

A

1673-5110（2015）05-0012-03