运用Cox比例风险回归模型分析脑出血预后的影响因素

何建明 肖露明 谭建明 戴朝福王齐

1）韶关学院医学院附属医院外科 韶关 512026 2）韶关学院医学院2007级临床医学系 韶关 512026 3）广东韶关市第一人民医院神经外科 韶关 512000 4）韶关学院医学院临床医学系韶关512000

·论著·

运用Cox比例风险回归模型分析脑出血预后的影响因素

何建明1）△肖露明2）谭建明3）戴朝福4）王齐1）

1）韶关学院医学院附属医院外科 韶关 512026 2）韶关学院医学院2007级临床医学系 韶关 512026 3）广东韶关市第一人民医院神经外科 韶关 512000 4）韶关学院医学院临床医学系韶关512000

目的 探讨运用Cox比例风险回归模型分析脑出血预后危险因素的作用。方法 回顾性分析脑出血患者104例，其中死亡组24例，生存组80例，采用SPSS 18.0统计软件作Cox比例风险回归分析2组患者一般情况、刚入院时各项临床、实验室、影像学指标及并发症与脑出血预后的关系。结果 多因素Cox比例风险回归分析显示，心脏病史、意识（GCS）、收缩压、舒张压、平均动脉压、血糖、甘油三酯和脑疝形成因素入选回归方程（P＜0.05）。结论 心脏病史、意识（GCS）、收缩压、舒张压、平均动脉压、血糖、甘油三酯和脑疝形成是影响脑出血患者生命预后的独立影响因素。

脑出血；预后；影响因素；Cox比例风险回归

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，占所有卒中的20％［1］，急性期病死率为32％～50％，是神经系统疾病急危重症之一。随着人口老龄化的进程加快，我国脑出血的病发率逐渐上升［2］，普通人群中脑出血患病率为112／10万人，年病发率为（60～80）／10万人［3］，致残率、病死率仍较高；脑出血引起的死亡占所有卒中死亡的41％，与西方其他国家报道一致，但比日本高1倍［4］。目前，关于脑出血的研究进展大多倾向于疾病的诊断与治疗，发病后尚无显著改善预后的措施。有关脑出血预后的多因素分析少见报道。本研究选取在外科住院治疗的预后良好和预后不良患者104例，采用SPSS 18.0统计软件作Cox比例风险回归分析，旨在对影响脑出血预后的相关因子有进一步了解。

1 资料与方法

1.1 研究对象 从2011-02—2012-06韶关学院医学院附属医院外科、韶关市第一人民医院（韶关学院医学院教学医院）神经外科住院治疗的脑出血患者中，选取104例纳入研究，均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑出血的诊断要点，即有明确的头颅CT诊断，排除外伤性脑出血和原发性蛛网膜下腔出血。按预后分为死亡组24例（23.08％），生存组80例（76.92％）。

1.2 检查和治疗 所有患者入院后（或在急诊门诊）立即行颅脑CT检查和24h内做各项生化检查，明确诊断后均予以脱水降颅压、对症支持及保护脑神经治疗，对病情重、血肿大的患者行外科脑血肿清除术、脑室引流术或硬膜下血肿钻孔引流术。

表1 分类变量赋

1.3 吸烟、饮酒程度的定义 不吸烟或偶尔吸烟定义为基本不吸烟，平均每天吸烟＜10支且持续10a以上定义为少量长期吸烟，平均每天吸烟≥10支以上且持续10a以上定义为大量长期吸烟；不饮酒或偶尔饮酒定义为基本不饮酒，平均每天摄入乙醇＜20g且持续10a以上定义为少量长期饮酒，平均每天摄入乙醇≥20g且持续10a以上定义为大量长期饮酒（乙醇摄入量＝含乙醇饮料（mL）×乙醇体积分数（％）×0.8）。消化道出血定义为呕吐或胃肠引流出鲜血或咖啡样物、柏油样便或鲜血便。严重消化道出血定义为消化道出血伴低血压，收缩压＜100mmHg，或血红蛋白降低2g／dL以上或需要输血。

1.4 方法 采用回顾性研究，于患者入院后24h内收集患者的一般情况（性别、年龄、吸烟、饮酒、心脏病史、高血压史、高血糖史）、刚入院时各项临床、实验室、影像学指标［意识（GCS）、体温、收缩压、舒张压、平均动脉压、血液病、白细胞计数、中性粒细胞比、血钾、血钠、血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、出血部位、出血量、脑中线移位程度、血肿破入脑室、脑水肿、脑疝形成］及住院期间情况（并发肺炎、并发代谢性酸中毒、并发电解质紊乱、消化道出血、再次脑出血发病至出院或死亡时间）。以上各观察项目赋值见表1。

1.5 统计学方法 所有资料使用Excel建立数据库，用SPSS 18.0统计软件包进行统计分析，作Cox比例风险回归，检验水准：α＝0.05。

2 结果

2.1 脑出血患者一般特征 本组病死率23.08％（24／104），男59例（56.73％），女45例（43.27％）；年龄23～92岁，平均61.08岁。死亡组年龄40～92岁，平均61.6岁；男女比例为1：1，脑出血量5～80mL（平均28.42mL），脑中线移位程度0～2.1cm（平均0.50cm）；生存组年龄23～89岁，平均60.9岁；男女比例为1.5：1；脑出血量2～100mL（平均16.55mL）；脑中线移位0～1.5cm（平均0.18cm）。脑出血部位：基底节48例（死亡组12例，生存组36例），丘脑25例（死亡组1例，生存组24例），脑叶12例（死亡组9例，生存组3例），脑干11例（死亡组7例，生存组4例），小脑7例（死亡组1例，生存组6例），脑室1例（死亡组0例，生存组1例）。

2.2 脑出血预后影响因素

2.2.1 脑出血预后的单因素分析：对资料进行单因素Cox比例风险回归分析，显示心脏病史、入院时意识（GCS）、血肿破入脑室、脑疝形成、脑水肿、体温、收缩压、舒张压、平均动脉压、血糖、甘油三酯、出血量、脑中线移位程度、并发代酸、再次脑出血。而性别、年龄、吸烟、饮酒、运动、高血压史、高血糖史、出血部位、血液病、血钠、血钾、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、白细胞计数、中性粒细胞比、并发肺炎、并发消化道出血、并发电解质紊乱与脑出血预后无关联。见表2。

表2 影响脑出血预后的单因素Cox比例风险回归分析

2.2.2 脑出血预后的多因素分析：将单因素分析入选方程的因素进行多因素Cox比例风险回归分析，结果表明，进入模型的变量分别是心脏病史、脑疝形成、收缩压、舒张压、平均动脉压、血糖、甘油三酯和入院时意识GCS，提示以上因素是脑出血患者生命预后的独立影响因素。见表3。

表3 影响脑出血预后的多因素Cox比例风险回归分析

3 讨论

本文研究结果表明，104例脑出血患者中病死率为23.08％，与国内外研究报道［1，5］相近。影响脑出血预后的因素很多，较一致的观点认为年龄大、意识障碍重、血压高、体温高、血糖高、白细胞计数高、出血量大、脑干出血、血肿破入脑室及并发其他疾病是高危因素［5-10］，吸烟、饮酒、血脂、电解质等因素对预后的影响各有差异。本研究显示既往心脏病史、意识、体温、血压、血糖、甘油三酯、出血量、脑中线移位程度、血肿破入脑室、脑水肿、脑疝形成、并发代酸及再次脑出血与患者的预后情况相关。其中心脏病史、意识（GCS）、血压、血糖、甘油三酯、脑疝形成是独立影响因素。

国内多个文献［8］报道，心脏病史是引起脑出血的重要危险因素，但心脏病史是否对脑出血预后造成影响，国内外报道较少。本研究表明，心脏病史无论在单因素还是多因素分析都是一个重要的不良因素（OR＝6.678），考虑可能在原有心脏病的基础上，急性脑出血引起脑心综合征（cerebral-cradiac syndrome，CCS），双重作用叠加，加重了血液流变学的改变，引起脑血肿扩大或全身多器官功能衰竭（MOF）。提示在脑出血发生前后合理控制心脏病可能有利于脑出血预后。

患者入院时Glasgow昏迷指数低是病情严重的表现，是评价脑出血患者病情严重的良好指标。入院意识水平低，说明脑组织损伤可能较重；另外，有意识障碍的患者通常无法进食，易引起营养不良及水电解质紊乱，加之卧床不起容易引起肺部、尿部感染及压疮等，从而引起全身状况恶化。本研究结果亦证实其为脑出血患者死亡的独立危险因素，与国外Henon等［10-11］研究报道一致，表明意识水平是推断近期顶后的关键或首要因素。国内谭光林等［12］研究认为，对于病情严重的脑出血患者，如果Glasgow昏迷指数低于10分，并伴出血破入脑室，提示预后极差。

Fogelholm等［13］报道发病当天的平均动脉压脑出血死亡组明显高于存活组。脑出血后血压升高是颅内压升高的反映，同时血压升高又导致血肿扩大。Ohwaki等［11］报道，随血压的升高，血肿扩大的比率升高，收缩压≤150mmHg时，血肿扩大的发生率为9％；而收缩压≥160mmHg时，其发生率增至30％。研究表明，发病时血压高者，预后较差。本研究中收缩压、舒张压、平均动脉压与预后的关系与上述结论相符。高血压脑出血可发生在大脑的各个部位，系列CT扫描显示，大多数病人出血后数小时内血肿扩大；当血肿因填塞作用对脑组织产生足够的压力时［14］，出血停止24h后基本无出血［15］。Zivin等［14］研究表明，当出血量大时，血液会破入脑室和蛛网膜下腔，预示着高病死率和高失能率。故脑出血患者入院后血压过高，应积极脱水降颅内压治疗，并严密观察血压变化，若血压无下降，则需降血压治疗，从而降低病死率。

脑出血后血糖浓度普遍增高，被认为由机体应激引起：由于机体遭受强烈刺激，使神经内分泌系统被激活，分解代谢激素（儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素）及生长激素等分泌异常。脑出血后血糖浓度高者预后较差［16］。其原因被认为是脑缺氧同时血糖升高，使无氧酵解增加，酸性代谢产物堆积，使细胞内外酸中毒加重，进一步损害脑细胞能量代谢，加重脑水肿、脑损害［16］。本研究亦证明脑出血后血糖高是预后不良的因素，因此，脑出血患者入院后如果血糖偏高，合理降血糖显得很有必要。

脂代谢异常包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高和（或）高密度脂蛋白降低，在动脉粥样硬化的发生发展过程中发挥重要作用；而脑出血往往是在动脉粥样硬化所致血管硬化、脆性增加等原因和高血压的共同作用下发生。本研究死亡组与生存组胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白差异无统计学意义，而甘油三酯2组间差异有统计学意义。有学者认为，高浓度的血甘油三酯是脑出血预后的保护因素［17］，本研究结果与其类似，似乎与常理相悖，其中原因需深入研究。脑疝形成是患者预后不良的关键因素，可作为脑出血死亡的预测因子。脑疝的形成与出血量、出血速度、脑水肿程度密切相关。发生脑疝时，脑组织由高压向低压区移位而压迫脑干、脑血管、神经，如不及时解除非常凶险。本研究中脑疝形成与脑出血预后密切相关（OR＝20.766）。所以血肿较大，昏迷较严重的患者，入院后合理控制血压防止血肿扩大、脱水、保护神经功能、外科手术微创或开颅清除血肿、脑室穿刺引流对降低颅内压、预防脑疝形成、保护生命中枢至关重要。单因素分析显示，体温、出血量、脑水肿、血肿破入脑室、脑中线移位程度、并发代谢性酸中毒、再次脑出血2组间差异有统计学意义，而多因素分析时未能入选，原因可能是这些因素与强相关因素之间联系密切，当多因素分析时，这些因素的作用有可能被掩盖。另外，部分资料的样本有限（如脑干出血患者仅4例，严重消化道出血2例），检验效能低下也是未能入选的原因之一。此外，本研究中部分资料尚未细分（如既往心脏病史未对心脏病的性质细分），所以存在一定的局限性，脑出血预后影响因素的研究需多中心大样本的流行病学调查研究，有待深入探讨。

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（收稿2014-03-17）

The risk factors analysis of prognosis of patients with intracerebral hemorrhage by Cox proportional hazard regression model

He Jianming*，Xiao Luming，Tan Jianmin，Dai Zhaofu，Wang Qi
*Department of Surgery，the Affiliated Hospital of Shaoguan University，Shaoguan512026，China

Objective To investigate the risk factors of prognosis of patients with intracerebral hemorrhage by Cox proportional hazard regression model.Methods The following indexes of 104patients with intracerebral hemorrhage（including 24 cases of death and 80cases of survival）were analyzed by using Cox proportion of regression analysis：the general condition，clinical，laboratory and imaging indexes on admission，and complications and prognosis of patients.Results Multivariant Cox ＇s proportional hazard regression showed that the heart disease history，consciousness，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，mean arterial pressure，blood glucose，triglycerides and cerebral hernia formation factors were included in the regression equations.Conclusion The heart disease history，consciousness，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，mean arterial pressure，blood glucose，triglycerides and cerebral hernia formation factors are some independent factors on affecting the prognosis of patients with cerebral hemorrhage.

Intracerebral hemorrhage；Prognosis；Influence factors；Cox＇s proportional hazard regression

R743.34

A

1673-5110（2015）02-0001-03

△通讯作者：何建明，外科学副教授，E-mail：sgh8176225＠126.com