麻醉机对医疗安全的影响

代金贞，周志强，吴 震

麻醉机对医疗安全的影响

代金贞，周志强，吴 震

目的：强化麻醉机的正常运行对医疗安全的重要性，降低患者围术期风险。方法：围绕麻醉机结构中的氧气输出、二氧化碳吸收系统及机械通气装置部分，介绍危及患者医疗安全的6例麻醉机故障。结果：5例由于及时正确处理，避免了麻醉意外的发生；1例由于低氧血症发现较迟，发生心跳骤停，经抢救后复苏。结论：麻醉机是影响医疗安全的重要因素之一，任一部件的机械或人为故障均可危及围术期患者的生命安全，应引起麻醉医师的高度重视。

麻醉机；故障；医疗安全

0 引言

1910年Mckesson设计出能间断输出氧、氧化亚氮以及准确控制流量的麻醉机[1]。现在的麻醉机已成为麻醉医师常用的工具之一，其主要功能包括向患者提供氧、吸入麻醉药和呼吸管理。临床上要求提供的氧及吸入麻醉药体积分数应精确、稳定且容易控制。因此，优良的麻醉机应具有的特点为：（1）有防止缺氧的安全装置及必要的报警系统；（2）有体积分数精确的专用蒸发器；（3）备有适于麻醉时管理呼吸的呼吸器；（4）生命体征监测仪器；（5）符合国际标准的各连接部件；（6）麻醉残气清除系统[2]。为保证医疗安全，麻醉医师应知晓麻醉机的结构和性能，熟练掌握其使用方法。由于历史原因，1991年以前，我国没有专业的麻醉物理学等教材，麻醉机知识的传授多采取师徒带教方式进行，麻醉安全基本上依靠麻醉医师的经验。近20 a来，我国麻醉学科及专业人员队伍素质已发生了巨大改变和进步，但临床上仍常有麻醉意外事件发生，其中有一部分与麻醉机有关。为此，笔者选择6个病例进行分析，旨在提示麻醉医师：麻醉机也是影响医疗安全的重要因素，不可忽视。

1 病例资料

1.1 Dräger Sulla 808麻醉机二氧化碳吸收罐漏气

例1：患者男性，35岁，体质量62 kg，因颅脑损伤术后颅骨缺损，拟行全麻下颅骨修补术。静注2.5%硫贲妥钠10 mL，琥珀胆碱100 mg行快速诱导。面罩加压给氧时发现：Sulla 808麻醉机漏气，无法给氧及人工通气。立即改用简易呼吸器，手控辅助呼吸给氧。经检查发现，Sulla 808麻醉机二氧化碳吸收罐（中间为塑料透明圆筒，圆筒上、下方为金属盖板、底盘，外周以金属杆、螺钉固定）金属底盘与圆筒组合处由于外周固定螺钉松动而产生缝隙，缝隙处进入钠石灰细小颗粒及粉尘，导致麻醉机紧闭循环时漏气。清理杂物及加固二氧化碳吸收罐后，麻醉机恢复正常工作。

1.2 Penlon麻醉机吸气活瓣失灵导致通气不足

例2：患者女性，40岁，体质量70 kg。因双侧附件囊性包块，拟行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。麻醉选择气管内插管，静吸复合全身麻醉，机械通气（Penlon麻醉机潮气量（VT）550mL，呼吸频率（f）12次/min，呼吸比（I∶E）=1∶2，气道压（paw）12 cm H2O（1 cmH2O= 0.098kPa）。行机械通气后，血氧饱和度（Sp（O2））100%，但呼气末二氧化碳（pET（CO2））由40 mmHg（1 mmHg=133.322 Pa）升高至50 mmHg，其波形的下降支不能回到基线（校零后仍然如此），上升支正常。同时，Penlon呼吸器皮囊风箱在运作时逐渐上移（VT由550 mL降至300mL，paw降至10cmH2O。停止机械通气，再次检查麻醉机，发现虽然麻醉机紧闭循环不漏气，但吸气活瓣关闭失灵。仔细清洁吸气活瓣装置后，再次机械通气，皮囊风箱运作正常，paw上升至12 cmH2O，VT维持在550 mL，pET（CO2）波形正常，pET（CO2）逐渐下降至34 mmHg。

1.3 STEPHAN ARTEC-C麻醉机呼气活瓣关闭引发高碳酸血症

例3：患者女性，53岁，体质量57 kg，因胆囊结石，拟行腹腔镜胆囊摘除术。麻醉选择气管内插管，静吸复合全身麻醉，机械通气（STEPHAN ARTEC-C麻醉机VT550 mL，f 12～15次/min，I∶E=1∶2）。手术中，由于室内光线对腹腔镜手术的限制，影响了麻醉医师观察麻醉机呼、吸气活瓣的开、闭功能状况。患者术中发生二氧化碳蓄积体征，心电监测显示室性早搏呈二联律。打开室内灯光，检查发现STEPHAN ARTEC-C麻醉机呼气橡胶活瓣呈关闭状态，未随呼吸器运转而开启、关闭。急查动脉血气，pa（CO2）高达16 kPa。经紧急清洁麻醉机呼气活瓣水分，人工过度通气，以及给予物理降温、抗心律失常、纠酸、脱水等治疗，患者逐渐转危为安，pa（CO2）恢复至正常范围。

1.4 FANCY-84麻醉机快速充氧阀故障

例4：患者男性，55岁，体质量65 kg，因颅内占位性病变，拟行全麻下开颅探查术。笔者在麻醉前进行常规麻醉机检查时，按压FANCY-84麻醉机快速充氧阀，发现该快速充氧阀突然嵌于开启位，以35 L/min流速持续快速供氧。关闭供氧源后，打开快速充氧装置，发现密封球与阀座之间（现代麻醉机最常用的快速充氧阀由按钮、连杆、密封球、弹簧和阀座5个部分组成）有灰尘，清除杂质后安装复原，经检测显示麻醉机工作正常，手术顺利完成。

1.5 Dräger Fabius GS麻醉机新鲜气体流量阀失灵导致低氧血症

例5：患者男性，14岁，体质量44 kg，因左眼爆炸伤拟行清创缝合术。麻醉选择气管内插管，静吸复合全身麻醉，机械通气（Fabius GS麻醉机VT450 mL，f 12次/min，I∶E=1∶2）。患者在麻醉后1 h手术过程中突发心动过缓，心率38次/min甚至心跳骤停。经抢救复苏，心跳恢复窦性心律后转入ICU继续治疗。在处理心动过缓过程中，Fabius GS麻醉机新鲜气体电子流量计显示氧流量2.0 L/min，而刻度流量管中的滑球式浮标则静止于零位，未随氧气气流上浮滑动（该故障由Dräger售后服务修复）。

1.6 北美Dräger GS麻醉机吸气限压阀应用不当导致通气不足

例6：患者男性，24岁，体质量62 kg，因双侧精索静脉曲张，拟行全麻下经腹腔镜精索静脉高位结扎术。麻醉选择气管内插管，静吸复合全身麻醉，机械通气（北美GS麻醉机VT550 mL，f 12次/min，I∶E= 1∶2）。麻醉后呼吸监测显示：VT450 mL，paw7 cmH2O，pET（CO2）40 mmHg。仔细检查，发现GS麻醉机吸气限压阀调节旋钮位于“Min”以下，呼吸风箱刻度显示每次皮囊风箱运作不能到达基点。调节吸气限压阀为中间位（“Min”与“Max”之间），呼吸皮囊风箱运作正常，VT恢复至550 mL，paw上升至12 cmH2O，pET（CO2）逐渐下降至34 mmHg。

2 讨论

临床上麻醉机故障导致的围术期不良反应并不少见。Fasting等[3]对1996—2000年间83 154例麻醉进行研究，结果发现围术期因麻醉设备故障引起的不良反应共有157例，其中麻醉机故障49例（发生率约为0.06%），包括呼吸回路系统故障、蒸发器漏气、呼吸机漏气以及单向活瓣故障等。Wylie[4]对29例因麻醉设备故障造成患者死亡或残疾的病例进行调查，发现供氧中断17例，器械接头脱落5例，器械使用不当3例，二氧化碳潴留2例，误吸氧化亚氮2例。Cooper认为，麻醉设备故障的主要原因包括监测设备故障（24%）、呼吸回路系统故障（20%）、呼吸通道故障（18%）、麻醉机故障（12%）以及其他故障（26%）[5]。

麻醉机除具有实施全身麻醉的功能外，还具有一旦发生麻醉意外时抢救患者，特别是辅助呼吸的功能。因此，麻醉机的用前检查十分重要，也必不可少。麻醉机检查主要包括供氧是否充足，供气压力是否合适，氧气流量计功能是否正常，钠石灰是否更换，呼、吸气活瓣开闭是否正常，呼、吸气螺纹管及呼吸囊大小是否合适，紧闭循环是否漏气以及蒸发罐功能是否正常等[6]。例1中二氧化碳吸收装置漏气导致呼吸困难，其原因在于青年麻醉医师未检查麻醉机即开始实施麻醉。若无简易呼吸器在旁，该患者很可能因麻醉而发生心跳骤停。这也说明任何完善的规章制度，如不能体现在具体工作中，医疗隐患也难以避免。

麻醉机呼、吸气活瓣是单向活瓣，引导气流呈单向性运行，可避免呼出气体排出不畅或吸入气体进入不充分而导致二氧化碳蓄积。活瓣由轻质金属、橡胶、塑料或云母片制成圆形薄膜型，轻巧耐用、启闭灵活。由于呼出气体水蒸气的黏附，常导致呼气活瓣失灵，而吸气活瓣失灵较为少见[7]。例2中吸气活瓣失灵的及时发现，得益于麻醉中呼气末二氧化碳的监测。pET（CO2）曲线图中的上升支至平台段为呼气相，下降支至基线段为吸气相。例2机械通气中发现pET（CO2）吸气相呈渐进性升高，而呼气相无改变，呼吸器皮囊风箱刻度显示VT渐进性减小，即提示吸气活瓣失灵。及时清洁吸气活瓣（未处理呼气活瓣）后，机械通气皮囊风箱运转正常，pET（CO2）波形正常，pa（CO2）亦逐渐下降至正常范围。例3中麻醉机呼气橡胶活瓣因水蒸气而黏附不动，再加上没有pET（CO2）监测而未能早期发现二氧化碳蓄积，结果导致严重高碳酸血症发生，pa（CO2）高达16 kPa[7]（美国Nova StatProfileM血气分析仪pa（CO2）检测值上限为16kPa）。虽然由于抢救及时未出现并发症，但这也提示我们必要的麻醉监测必须完善。虽然呼气或吸气活瓣失灵均可导致CO2蓄积，但发生原因不同，处理方法也不同。呼气活瓣失灵，导致排出的CO2重吸收，引起高碳酸血症；而吸气活瓣失灵，则导致通气量不足，引起高碳酸血症，在判断和处理时应予以区别。

快速充氧阀是麻醉机独立的氧气管道中高压回路与低压回路的交叉点，平时在加压弹簧作用下处于关闭状态，只有启动快速充氧阀开关时才开放。其作用是临时扩充呼吸囊或机械通气开始时补充呼吸皮囊风箱气量。根据麻醉机设计的不同，启动快速充氧阀时进入呼吸回路的氧气流量可达35～75L/min。例4出现的日本FANCY-84麻醉机快速充氧阀故障，即密封球与阀座之间有灰尘，使快速充氧呈持续状态，多与设计缺陷有关[8]，主要原因是该麻醉机气体输入端未设计安装滤尘器。而质量优良的麻醉机，气体输入端应装有防止灰尘进入气体管道的滤尘器，如北美Dräger麻醉机均安装有铜棒状滤尘器[9]。一旦麻醉机快速充氧阀因故障呈开放状态，即需紧急关闭供气源；如在麻醉过程中发生，则应先脱开气管导管与螺纹管的连接，防止患者肺过度膨胀而发生气压伤，然后再关闭气源，应用简易呼吸器辅助呼吸[10]。

虽然各种类型的麻醉机基本结构大致相同，但其特点有明显差异，所以应仔细阅读使用说明书，知晓、掌握其注意事项[11]。例5低氧血症的发生原因在于：（1）麻醉者被Fabius GS麻醉机新鲜气体电子流量计显示的氧流量2.0 L/min所迷惑（Fabius GS麻醉机新鲜气体输出有流量管刻度滑球式浮标及电子流量计数字2种显示方法），而忽视了氧流量输出的真实判断指标——流量管中浮标是否随流量控制旋钮而升降。当流量管中滑球式浮标处于零位时，表示麻醉机没有氧气输出。（2）Fabius GS麻醉机呼吸器为电动、电控，气源为空气，吸入氧气体积分数的提高依赖于流量管中氧的输出。在没有新鲜气体提供的情况下，呼吸器输出氧体积分数为21%，而麻醉过程中由于肺内动静脉血存在分流，故全身麻醉时，吸入气中最低氧气体积分数为33%。该例低氧血症引发的麻醉意外教训惨痛，及时发现此低氧血症的方法仅需完善吸入氧气体积分数监测而已。例6发生的北美Dräger GS麻醉机因吸气限压阀掌握不当导致通气不足，其原因主要是年轻麻醉医师不熟悉该装置。北美Dräger GS麻醉机是北美2B的改进型，它省去了200 mL容积的小儿风箱，增设了吸气限压阀，即小儿机械通气潮气量的设定，以调节吸气限压阀压力。成人机械通气时，只需将此限压阀旋钮调至“Min”和“Max”之间即可。需要指出的是，国内外各种类型的麻醉机生产商均附有较完善的使用说明书，麻醉者均应仔细阅读、妥善保管。任何忽视使用说明书、根据个人经验使用麻醉机的工作习惯都是不正确的。

麻醉机缺乏日常、定期保养，也是影响医疗安全的因素之一。本文介绍的病例也存在缺乏保养的原因。不少医疗单位（包括部分教学医院）重视仪器购入，忽视仪器的正确使用和保养方法，也为医疗安全埋下了隐患，应引起警惕。

综上所述，麻醉机任一部件的机械或人为故障，均可直接影响围术期患者的生命安全。为减少患者围术期的医疗风险，青年麻醉医师应重视麻醉机的规范使用。

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[6] 师亮，张敏达，李文龙.加强医疗设备安全使用管理应把握的几个环节[J].医疗卫生装备，2012，33（1）：125-126.

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[9] 张秋实.呼吸机麻醉机质量控制检测技术[M].北京：中国计量出版社，2010：119.

[10]Barash P G，Culien B F.临床麻醉学[M].4版.王伟鹏，李立环，译.北京：人民卫生出版社，2004：497.

（收稿：2014-02-10 修回：2014-07-20）

Effects of anesthesia machine on medical safety

DAI Jin-zhen,ZHOU Zhi-qiang,WU Zhen
（Department of Anesthesiology,Tongji Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China）

ObjectiveTo strengthen the relation between anesthesia machine and medical safety,and reduce the risk of patients during perioperative period.Methods According to the structure of anesthesia machine,such as output of oxygen,carbon dioxide absorption system and mechanical ventilation device,6 cases of anesthetic machine failure,which threatened medical patient safety,were introduced.ResultsTotally 5 of the 6 patients avoided tragedy because of being treated in time,and cardiac arrest occurred in the remained one who recovered after first aid.ConclusionMechanical or artificial failure of anesthesia machine may threaten the safety perioperative patient,so the anesthetist has to pay attention to it.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（4）：123-125]

anesthesia machine;failure;medical safety

R318.6；TH777

A

1003-8868（2015）04-0123-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.04.123

代金贞（1952—），男，副主任技师，主要从事临床麻醉方面的研究工作。

430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室（代金贞，周志强，吴 震）通讯作者：吴 震，E-mail：zhen1973@sina.com