腹腔镜与开放保留肾单位手术治疗T1a期肾细胞癌的比较

陈 强刘尚莹黄 硕狐斌斌杨文杰

腹腔镜与开放保留肾单位手术治疗T1a期肾细胞癌的比较

陈 强①刘尚莹①黄 硕①狐斌斌①杨文杰①

目的：评价腹腔镜保留肾单位手术（LNSS）与开放保留肾单位手术（ONSS）治疗T1a期肾细胞癌的优劣。方法：回顾性分析60例分别行LNSS患者（n=29）与行ONSS患者（n=31）的临床资料，比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后疼痛评分、术后引流量、术后引流管留置时间等指标。结果：LNSS组术中出血量、手术时间、术后疼痛评分、术后引流量、术后引流管留置时间明显小于ONSS组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：LNSS与ONSS组相比，LNSS是一种创伤小，术后患者疼痛评分低，手术时间短、安全性高的术式，是治疗T1a期肾细胞癌的更好的方法。

T1a期肾细胞癌； 腹腔镜； 保留肾单位

肾细胞癌（renal cell carcinoma， RCC）是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，一直以来肾癌根治性手术是治疗肾细胞癌的首选术式，然而随者人们健康体检意识的提高和医学影像学设备的高速发展，小的肾细胞癌检出例数大幅度提升。循证医学证据表明，处理小的肾细胞癌应用保留肾单位的手术方式可获得良好的治疗效果[1]。此手术方式既能切除肿瘤又能最大程度地保留肾单位，又能保护肾功能。有人提出将保留肾单位的术式作为治疗小肾细胞的标准术式。本研究回顾性分析腹腔镜下保留肾单位手术（1aparoscopice nephronsparing surgery， LNSS）及开放保留肾单位手术（open nephron-sparing surgery， ONSS）治疗T1aN0M0期的RCC，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年9月-2013年10月行保留肾单位治疗的T1a期肾细胞癌患者60例（分期和分级系统均采用2009年AJCC肾癌的TNM分期），将其分为两组。腹腔镜（LNSS）组29例，年龄39～68岁，平均（53.97±9.54）岁；男16例，女13例；右侧13例，左侧16例；肿瘤直径1.0～3.9 cm，平均（3.02±0.87）cm。开放组（ONSS）组31例，年龄38～70岁，平均（57.26±7.16）岁；男16例，女15例；右侧15例，左侧16例；肿瘤直径1.0～3.8 cm，平均（2.80±0.79）cm。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）一般情况可，血肌酐、尿素正常，为单侧单发；（2）术后病理结果证实为肾细胞癌；（3）术后证实为T1a期肾细胞癌，肿瘤包膜完整；（4）术前影响学检查肿瘤局限于肾脏，无静脉血栓，无淋巴及远处转移；（5）术后切缘阴性。

1.2.2 排除标准 （1）术后病理学检查肿瘤最大径＞4 cm；（2）术前行其他治疗的，如介入治疗、免疫治疗、靶向治疗、放化疗。

1.3 手术方法

1.3.1 LNSS组 全身麻醉，取健侧卧位，抬高腰桥，手术床为折刀位。首先在第12肋下缘与骶棘肌外侧交界处下1 cm处切开皮肤2 cm左右，用食指和弯钳钝性分离各层肌肉直至腰背筋膜，中弯钳分开腰背筋膜，食指紧贴腰大肌将腹膜推开，推向腹侧，扩开一腔隙，插入自制气囊扩张器，囊内注气300～350 mL，扩张2 min后，取出气囊。在手指引导下，在腋中线与髂嵴交界处上方2 cm做第2个操作孔，放入腹腔镜，腹腔镜直视下在腋前线与肋弓交界处下方2 cm做第3个操作孔。第一个操作孔置入10 mm Trocar，以7号丝线全层缝合切口后，连接气腹机，注入CO2，压力13～15 mm Hg，检查无漏气后，肋缘下2个操作孔，分别置入超声刀和操作钳，根据肿瘤所在部位切开肾周筋膜和肾周脂肪囊，分离肾实质与肾周脂肪间隙，充分显露手术部位肾脏，保留足够的肾包膜利于肾部分切除术后缝合。完整分离肿瘤，利用腹腔镜可旋转的功能多方位观察肿瘤的各个位置。分离出肾动脉及肾段动脉，应用腹腔镜血管夹阻断肾动脉与肾段动脉，并记录时间。采用腹腔镜剪刀沿肿瘤与正常肾脏交界面外0.5～1.0 cm处将肿瘤完整切除。创缘用双极电凝止血，再用1-0可吸收线贯穿间断缝合创面2～3针。松开腹腔镜血管夹后，创面无明显活动性出血。用可吸收止血纱布或明胶海绵覆盖肾脏创面，间断缝合肾周筋膜及脂肪囊。标本取出袋取出肿瘤，清点手术器械、纱布无误后，肾下极位置放置引流管，取出腹腔镜及操作件，排尽腹腔内CO2气体，缝合手术切口。

1.3.2 ONSS组 全身麻醉，患者取健侧卧位，抬高腰桥，常规术区皮肤消毒铺巾，取患侧11或12肋缘下斜切口长约20 cm，依次切开皮肤、皮下及逐层肌肉，进入腹膜后间隙。将腹膜推向开注意保护腹膜的完整，位于肾脏后外方打开Gerota筋膜，切开肾周脂肪囊，充分游离肾脏及肾蒂，用哈巴狗阻断肾动脉并记录阻断时间，沿肿瘤周围约1.0 cm处将肿瘤完整切除，结扎血管断端，3-0薇乔线缝合集合系统，再依次缝合封闭肾实质缺损及肾周筋膜。清点手术器械及纱布。创面周围放置引流管，逐层关闭切口。

1.3.3 术后处理 术后给予患者支持对症治疗，术后24 h内行心电监护，观测患者生命体征，并记录手术切口长度、引流量、术后住院天数、术后疼痛评分、引流管留置时间以及相关并发症等。

1.4 疼痛评分 患者术后疼痛程度采用视觉模拟评分（VAS），VAS评分标准：0分：术后无疼痛感；1～3分：术后轻度疼痛；4～6分：术后中度疼痛；7～9分：术后重度疼痛；10分：术后有明显剧痛。

1.5 统计学处理 使用SAS 9.2统计软件进行分析，正态分布计量资料以（±s）描述，两样本比较用t检验；计数资料以频率描述，两样本比较用独立样本四格表 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LNSS组术后皮下气肿1例，2 d后自行吸收。ONSS组术中损伤胸膜1例，术中给予缝合；术后肾周血肿1例，1月后血肿自行吸收。两组各观察指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后各项指标比较（±s）

表1 两组术后各项指标比较（±s）

术后住院天数（d）LNSS组（n=29）76.9±15.088.9±13.172.9±28.23.4±1.12.9±1.024.4±2.53.7±0.75.6±0.9 ONSS组（n=31）203.1±47.9130.6±13.593.5±21.83.6±0.85.7±1.015.7±2.923.3±1.79.7±1.6 t值36.17812.153.180.8410.95-12.3759.1612.06 P值＜0.0001＜0.0001＜0.05＞0.05＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001组别术中出血量（mL）手术时间（min）术后引流量（mL）术后引流天数（d）术后疼痛评分（分）肾脏热缺血时间（min）切口长度（cm）

术后病理报告结果示，切缘均阴性，LNSS组术后病理诊断为肾透明细胞癌27例，肾嗜色细胞癌1例，肾颗粒细胞癌1例。ONSS组术后病理诊断为肾透明细胞癌26例，肾嗜色细胞癌3例，肾颗粒细胞癌2例。术后每3个月患者来本院门诊复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、泌尿系统超声及胸片，每12个月行骨扫描一次，均未发现远处转移及淋巴转移[2]。

3 讨论

有报道证实，对于T1a期肾细胞癌行保肾手术与根治性肾切除手术效果相当，10年无瘤生存率可达91％～98％[3]。自1993年Winfield等[4]报道了首例经腹腔镜肾部分切除术，随后1年Gill等[5]报道了首例腹膜后腹腔镜保留肾单位手术，在世界范围内得到了迅速推广，现已成为小肾细胞癌推荐的治疗方式。和肾癌根治术相比，肾部分切除术在有效保障临床疗效相同的前提下，最大程度地保留了患者的肾单位和肾功能，因此在肾癌治疗中的地位日益提高，尤其术中肾脏热缺血时间为小于30 min时对患者肾功能无损害[6]。也有术者认为低温阻断肾蒂来保护肾功能，但实施起来难度较大[7]。笔者在缩短手术时间方面有如下体会：（1）术前行CTA三维重建，了解肿瘤血供及动脉分支情况，完成手术规划；（2）肾蒂及肿瘤所在的肾周部分尽量充分游离，便于显露异位血管，便于缝合及止血[8-10]；（3）在切除肿瘤时，选用剪刀锐性切除，减少切除肿瘤的时间；（4）切除肿瘤后，使用双极电凝对创面出血点进行电凝止血，有利于手术视野的清晰，缝合时相对难度减小；（5）在3孔的基础上加一个5 mm的Troca利于暴露术野及术中吸引；（6）对肿瘤周围脂肪施行清场，便于暴露肾脏肿瘤，或者果断增加第四个手术操作孔；（7）缝合创面时应用带倒刺的线连续缝合，收紧缝线并用Hem-o-lok夹住缝线，代替打结，节约了手术操作时间。Abukoraa等[11]报道其采用相似的方法缩短了肾脏热缺血时间。国内也有学者研究证明，腹腔镜肾部分切除术中应用Hem-o-lok替代打结缝合肾集合系统及肾实质，缩短了手术时间，同时很大程度上降低了缝合打结时缝线对肾组织撕裂的风险，是保留肾单位手术中安全有效的缝合方法[12]。缩短热缺血时间、缩小阻断区域是改进手术的关键与难点。三维CTA重建，可以明确肿瘤的解剖结构、集合系统与段动脉的多方位立体解剖结构，手术规划，为术中阻断肿瘤血管提供了精准的信息，术中尽可能不阻断肾主动脉，最大限度保护正常肾组织的血供，减少了肾脏热缺血时间，改进了手术的方式。LNSS 中充分利用30°腹腔镜，可以多角度、多方位的调整手术视野，使用超声刀同时产生烟雾和焦痂极少，很好的保持了手术视野清晰，并且采用超声切割凝固原理，没有电流通过机体，不会发生传导性组织损伤，达到满意的手术显露和切割离断，从而达到对周围脏器最小的损伤[13]。

有学者研究术后疼痛评分24 h较为术后疼痛的峰值[14]，笔者的体会为术后太短时间内调查影响患者的休息，亦不便于本项目的研究，所以本组研究选择在术后24 h对患者进行疼痛评分。疼痛程度与手术损伤的范围和切口的大小、部位、患者的耐受程度有关，腹腔镜腰部手术切口小，分散，患者活动时对于切口的牵涉也较小，减轻了切口处疼痛。LNSS手术对肾脏周围的损伤小，腰部戳孔取代了腰部大切口，避免了腰部肌肉、血管和局部神经的直接切割损伤以及对手术切口的牵拉，是切口疼痛的原因减轻。腹腔镜具有放大作用，手术视野更清晰，手术操作更准确精细，避免了手术部位以外脏器的损伤，手术中损伤的范围较开腹明显减小，减轻术后疼痛。治疗T1a期肾细胞癌腹腔镜与开放手术的手术并发症的发生率基本相近[15-16]，但有过腰部手术切口的患者；瘤体与周围组织严重粘连；手术复杂程度高的，这类手术是腔镜无法替代的。不过随着临床经验的积累，手术技巧的提高，手术器械的改进，这些问题都可能解决。

综上所述，LNSS与ONSS组相比，LNSS是一种创伤小，术后患者疼痛评分低，手术时间短、安全性高的术式，是治疗T1a期肾细胞癌的更好的方法。

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Comparison of Laparoscopic and Open Nephron-sparing Surgery for T1a Renal Cell Carcinoma/

CHEN Qiang， LIU Shang-ying， HUANG Shuo， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：029-031

Objective： To evaluate the treatment of T1a renal cell carcinoma between laparoscopic nephronsparing surgery （LNSS） and open nephron-sparing surgery （ONSS）. Method： A retrospective analysis of 60 clinical cases including LNSS patients （n=29） and ONSS patients （n=31） was made， comparison were made in clinical indexes between peri-operative bleeding， operative time， postoperative pain scores， postoperative drainage， indwelling time of drainage tube and so on. Result： The LNSS group was significantly less than the ONSS group in peri-operative bleeding， operative time， postoperative pain scores， postoperative drainage， indwelling time of drainage tube （P＜0.05）. Conclusion： Compared with ONSS group， LNSS is a higher security surgery with little trauma， lower postoperative pain score and shorter operative time， it can be a better way to treat T1a renal cell carcinoma.

T1a renal cell carcinoma； Laparoscopic； Nephron-sparing surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.010

2015-01-16） （本文编辑：王宇）

①山西医科大学第一临床学院 山西 太原 030001

刘尚莹

First-author’s address： The First Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China