强化营养对促进肝硬化食管静脉曲张内镜治疗后创面愈合的作用研究

曾德辉曾安详王胜炳张德强

强化营养对促进肝硬化食管静脉曲张内镜治疗后创面愈合的作用研究

曾德辉①曾安详①王胜炳①张德强①

目的：探讨强化营养支持治疗对促进肝硬化食管静脉曲张内镜治疗者创面愈合的影响。方法：将136例肝硬化合并食管静脉曲张内镜治疗患者平均分为研究组与对照组。对照组采用常规方法治疗，研究组在此基础上采取强化营养干预。结果：治疗后2周后，研究组创面愈合的总有效率为97.06％，显著高于对照组的83.82％；研究组血浆白蛋白及凝血酶原时间水平明显优于对照组；研究组有28例患者可见注射点溃疡，明显少于对照组的52例；对照组有15例患者出现注射点溃疡轻微渗血，明显高于研究组的4例，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：肝硬化合并食管静脉曲张内镜治疗者采用强化营养干预，可以有效促进创面愈合的速度，减少再出血风险，改善肝功能。

强化营养； 肝硬化； 食管静脉曲张镜治疗； 创面愈合

肝硬化属于临床常见的慢性进行性肝病，是由单一或多种不良因素反复或长期作用所致的弥漫性肝纤维化。我国大部分肝硬化患者是由病毒性肝炎演变而致，少数为血吸虫性及酒精性肝硬化。肝硬化早期无明显症状，而后期可出现门脉高压及肝功能损害，并累及多系统功能障碍，晚期可出现肝性脑病、消化道出血、脾功能亢进、继发感染、癌变、腹水等并发症。临床发现，多数肝硬化患者均存在一定程度的营养缺失，且这种营养不良状态对肝硬化患者的生存率有直接的影响，因此强化营养干预对患者治疗效果及预后意义重大[1]。目前，肝硬化与食管静脉曲张合并者，硬化剂注射或内镜下套扎是主要的治疗方式，可以逐步消除食管静脉曲张，降低曲张静脉破裂出血的几率。然而临床发现，患者若术前营养缺失，大大增加了术后并发症的发生率，延长伤口愈合时间，因此，强化营养可以有效改善患者的预后情况。本文对68例肝硬化合并食管静脉曲张患者应用强化营养干预，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月-2014年1月本院收治的肝硬化合并食管静脉曲张患者136例，所有患者均接受内镜下治疗，并根据《慢性乙型肝炎防治指南》2010年版中的相关诊断标准给予确诊[2]。入选标准：为避免受到活动性肝炎的影响，本文所选患者均为HBV DNA阴性者；排除合并肝肾综合征、肝性脑病、肝癌及其他严重疾病者。根据随机性原则将136例患者平均分为研究组与对照组。研究组男48例，女20例；年龄42～71岁，平均（53.6±3.8）岁；出血次数：28例出血1次，30例出血2～5次，10例出血5次以上；平均超声门静脉直径为（11.8±2.2）mm；Child-Pugh分值（8.2±2.3）分[3]。对照组男51例，女17例；年龄40～70岁，平均（52.6±4.8）岁；出血次数：27例出血1次，30例出血2～5次，11例出血5次以上；平均超声门静脉直径为（11.9±2.3）mm；Child-Pugh分值（8.3±2.5）分。两组患者性别、年龄、出血次数、声门静脉直径、Child-Pugh评分等一般资料比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规方法治疗，即一般碳水化合物流质饮食，抑酸、抗生素预防感染、酌情静脉滴注10 g人血白蛋白等，并在此基础上行胃镜检查及内镜下对食管曲张静脉行聚桂醇硬化剂治疗，每周1次，直到静脉消失；研究组在对照组治疗方法的基础上采取强化营养干预，根据蛋白质1.2～1.5 g/（kg·d），热量35～40 kCal/（kg·d），氨基酸0.8～1.2 g/（kg·d）及碳水化合物350～500 g/d针对性的制定食谱，视体重及营养状况每天口服肠内营养乳剂（瑞代）（华瑞制药有限公司）500～1000 mL，同时每天静脉滴注同型新鲜冰冻血浆200 mL，疗程2周。

1.3 观察方法 内镜下治疗创面观察，痊愈：干预2周后，患者创面完全愈合，未见糜烂、溃疡及出血点；有效：创面轻度糜烂，发红，但未见溃疡及出血；无效：创面重度糜烂、溃疡、甚至出现渗血。总有效率=痊愈率+有效率。观察对比两组营养状态、生物化学指标、食管静脉曲张情况。营养状态：治疗前后患者肝病面容、上臂肌围、体质量、三头肌皮褶厚度的变化；生物化学指标：治疗前后患者血清及肝功能指标的变化情况，包括前白蛋白、白蛋白、凝血酶原时间、总胆红素、转氨酶、Child-Pugh肝功能分值等。食管静脉曲张：患者近期再出血次数、注射点有无溃疡。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面愈合情况比较 研究组创面愈合的总有效率为97.06％，显著高于对照组的83.82％，两组对差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组创面愈合情况比较

2.2 两组营养状态对比 经相应治疗后，研究组与对照组平均上臂肌围、体质量、三头肌皮褶厚度指标均有明显增加，但与治疗前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。研究组有32例患者肝病面容有所改善，对照组8例患者肝病面容有所改善，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者营养状态比较（±s）

表2 两组患者营养状态比较（±s）

三头肌皮褶厚度（mm）研究组（n=68）治疗前21.8±1.218.4±1.511.5±1.3治疗后22.8±1.215.8±1.410.5±1.2对照组（n=68）治疗前21.8±1.516.8±1.611.6±1.2治疗后22.7±1.213.7±1.510.6±1.3组别时间上臂肌围（cm）体质量（kg/m2）

2.3 两组实验室指标比较 治疗前，两组总胆红素（TBil）、转氨酶（谷草转氨酶AST、谷丙转氨酶ALT）、凝血酶原时间（PT）、白蛋白（Alb）、血小板计数（PLT）、血红蛋白计数（Hb）等各项指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组血浆白蛋白及凝血酶原时间水平明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组实验室指标比较（±s）

表3 两组实验室指标比较（±s）

*与对照组相比，P＜0.05；△与治疗前相比，P＜0.05

组别时间AST（U/L）ALT（U/L）TBil（μmol/L）PT（s）Alb（g/L）PLT（109/L）Hb（g/L）研究组（n=68）治疗前72.4±9.564.8±10.546.5±5.619.7±0.731.2±3.551.8±14.372.6±13.2治疗后48.6±11.246.5±8.640.5±3.318.3±0.5*△35.6±2.2*△85.2±19.692.6±17.5对照组（n=68）治疗前75.6±8.262.8±9.344.8±6.518.7±1.030.8±4.248.3±17.573.8±15.4治疗后53.6±13.642.6±7.838.7±4.318.3±0.832.5±3.783.2±15.292.3±18.4

2.4 两组食管静脉曲张恢复情况 研究组治疗期间有28例（44.18％）患者可见注射点溃疡，对照组治疗期间52例（76.47％）患者可见注射点溃疡，两组溃疡发生率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗期间均未发生再出血情况，但对照组患者有15例（22.06％）患者出现注射点溃疡轻微渗血，研究组4例（5.88％），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

许多资料显示，肝硬化患者均存在一定的营养不良症状，而营养不良对肝硬化患者的生存质量影响极大，因此有效的营养干预是促进患者治疗效果及预后的有效保障[4-5]。目前，内镜下硬化剂注射是治疗食管静脉曲张最为常见的途径之一，同时也是二级预防的有效措施[6]。但临床发现此方法与内镜下套扎方法一样，均有诱发穿孔、出血、败血症、发热等并发症的几率，特别是再发出血，是造成肝硬化患者死亡的重要因素之一。所谓的再发出血是指曲张的静脉未完全闭塞，因注射处出现糜烂或溃疡而致的食管静脉曲张处出血情况。因此，注射点创面有效、快速的愈合，可以降低再发出血的出现几率，提升患者的治疗及预后质量。

近年来，随着我国肝病患者的快速增多，其营养干预效果也受到了医学界的广泛关注。有文献指出，营养不良程度对慢性肝病者的生存率有着直接的影响，其中肝硬化患者出现营养不良的几率最高，且主要为热量-蛋白质营养不良，其营养情况与患者的生存率有着密切的关联[7]。许多研究显示，外科手术者术前加强营养支持可以有效加快术后切口愈合速度，提高预后质量[8-9]。内镜下硬化剂治疗后注射点存在局部创面，若创面愈合欠佳，可诱发再发出血，严重威胁了患者的生命安全。所以，临床治疗中应加强营养支持，促使创面快速愈合，降低并发症发生率。需要注意的是，肝病具有一定的特殊性，常规的营养支持疗法会引发部分单元补充过剩及部分单元补充不足的情况[10]，甚至诱发肝性脑病、脂肪性肝病，加重肝脏负担。肝脏营养的有益物质包括维生素、氨基酸、微量元素，以及黄酮、生物碱、生长因子、腺苷等。

本文研究显示，研究组通过强化营养干预后，创面愈合的总有效率为97.06％，显著高于对照组的83.82％（P＜0.05）；且患者肝功能、营养状态均有明显提高，结果可见，强化营养干预可以有效促使内镜创面愈合，加强营养状态，强化肝功能指标。值得注意的是，虽然研究组上臂肌围、体质量、三头肌皮褶厚度的改善情况与对照组相比无明显差异，但这可能与强化营养干预时间过短有一定关系。而在实验室检验指标方面来看，研究组凝血酶原及血浆白蛋白指标均有明显改善，这两个指标均能有效反映出肝脏的合成作用，结果可见强化营养干预加强了肝硬化患者的肝脏合成作用，改善肝功能情况。本研究中研究组与对照组胆红素、转氨酶的降低程度未见明显差异，国内学者李长征的类似研究认为短期内的强化营养干预对淤胆及肝脏炎症的改善情况存在一定的局限性。血小板计数提升程度无明显变化，考虑与短期内患者脾功能亢进改善不明显有关[11-16]。从整体治疗效果来看，强化营养干预有效改善了患者的肝功能，对预后做好了保障措施。

本文对患者食管静脉曲张恢复情况进行了观察，内镜下硬化剂治疗后因血管的刺激作用，患者注射点处易形成溃疡，这些溃疡可造成患者进食哽噎、胸骨后不适等症状，甚至在不断的食物摩擦下诱发再出血情况。所以，采取硬化剂注射治疗的患者，其注射点溃疡问题十分棘手。本文研究结果显示，研究组采取强化营养干预后，患者溃疡愈合情况明显优于对照组；虽然两组均无再出血情况发生，但对照组15例患者创面可见少量渗血，研究组仅有4例，结果说明强化营养干预可以有效降低再出血的发生几率。

总之，肝硬化合并食管静脉曲张内镜治疗者采用强化营养干预，可以有效促进创面快速愈合，降低再出血发生率，改善肝功能情况，值得临床广泛推广与应用。

[1]路欣.食管静脉曲张套扎术26例临床观察[J].中国医学创新，2011，8（24）：89-90.

[2]田家晖，李凯.套扎联合硬化疗法治疗肝硬化食管静脉曲张出血的疗效[J].中外医学研究，2013，12（28）：125.

[3]戴晓云.肝硬化患者血小板参数检测及其临床意义[J].中外医学研究，2011，10（33）：12-14.

[4]周秀琳.饮食干预对失代偿期肝硬化患者营养状况的影响[J].现代中西医结合杂志，2011，20（13）：98-100.

[5]王莉娟，吴金明.肝炎后肝硬化失代偿期住院患者营养状况分析[J].现代实用医学，2012，24（7）：222-223.

[6]郭迎迎，褚燕君.营养风险筛查2002对肝硬化患者营养评估的可行性探讨[J].河南医学研究，2011，20（1）：66-68.

[7]周径，荚卫东，许戈良，等.不同结构的中/长链脂肪乳在肝癌肝切除术后营养支持中的应用[J].中华普通外科杂志，2011，26（12）：611-613.

[8]李素文，许建明，袁媛.营养风险筛查2002在消化疾病住院患者现状调查中的应用与分析[J].安徽医学，2011，32（4）：458.

[9]张丽娅.合理营养联合益生菌治疗乙肝肝硬化的疗效分析[J].医学理论与实践，2011，24（15）：655-656.

[10]翁田波，谭奕洲，周桂华，等.营养不良风险的慢性乙型肝炎患者甲胎蛋白、高尔基体糖蛋白73表达分析[J].中国医药导报，2011，8（11）：62.

[11]李长征，李青山，李雪，等.强化营养治疗促进肝硬化食管静脉曲张内镜治疗患者创面的愈合[J].中华肝脏病杂志，2013，10（21）：739-742.

[12]郭静，李清，阳作娇，等.食管-胃底静脉曲张病人术后的营养支持[J].肠外与肠内营养，2013，20（1）：40-41.

[13]王虹，刁晓霞，孙艳，等.食管静脉曲张套扎后再出血诱因调查及对策[J].中外健康文摘，2009，6（35）：155-157.

[14]张顺香，金英爱.食道静脉曲张破裂出血硬化治疗的配合与护理体会[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22（11）：4651-4651.

[15]向阳，方军，杨力，等.强化营养疗法在内镜治疗肝硬化伴食管静脉曲张患者中的应用效果[J].江西医药，2014，54（8）：710-712.

[16]黄鑫，宫航宇，綦盛麟，等.内镜下套扎结合小剂量硬化剂治疗食管静脉曲张的临床研究[J].中国保健营养（上旬刊），2013，23（5）：2586-2587.

The Effects of Fortified Nutrition on Facilitating Wound Healing of Patients in Endoscopic Therapy for Cirrhosis and Esophageal Varices/

ZENG De-hui， ZENG An-xiang， WANG Sheng-bing， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：007-010

Objective： To discuss the effect of fortified nutrition on facilitating wound healing of patients in endoscopic therapy for cirrhosis and esophageal varices. Method： 136 patients in endoscopic therapy for cirrhosis and esophageal varices were randomly divided into two groups. The control group was adopted the way of normal therapy. The treatment group was adopted the way of intervention of fortified nutrition on that basis. Result： After the treatment， the whole effective rate of wound healing in the treatment group was 97.06％， evidently higher than that of 83.82％ in the control group. In addition， the treatment group was better than the control group in the respect of the plasma albumin and prothrombin time. In the treatment group， there were 28 patients with visible injection site anabrosis， which was obviously less than the 52 patients in the control group. There were 15 patients with slight bleeding on injection site anabrosis in the control group， which was obviously more than the 2 patients in the treatment group. The difference between the two groups was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： Adopting the intervention of fortified nutrition on patients in endoscopic therapy for cirrhosis and esophageal varices can effectively accelerate the speed of wound healing and improve liver functions.

Fortified nutrition； Cirrhosis； Endoscopic therapy for esophageal varices； Wound healing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.003

2014-12-02） （本文编辑：王宇）

①广东省梅州市人民医院 广东 梅州 514031

曾德辉

First-author’s address： Meizhou City People’s Hospital， Meizhou 514031， China