痔上黏膜环切吻合联合自动痔疮套扎并消痔灵注射术治疗重度痔的临床研究

2015-12-20曹秋锐祝月英段文志邓洪毅

中国中西医结合外科杂志 2015年4期

曹秋锐，祝月英，段文志，邓洪毅

曹秋锐，祝月英，段文志，邓洪毅

目的：探讨痔上黏膜环切吻合(PPH)联合自动痔疮套扎（RPH）并消痔灵注射术治疗重度痔的临床效果。方法：198例重度痔患者，采用随机化分组，分别采用PPH并消痔灵注射术（对照组）和PPH联合RPH并消痔灵注射术（实验组）进行治疗。对术中出血量、术后并发症、术后15 d疗效及远期疗效等相关指标进行比较。结果：实验组术后出血发生率为3.1%,对照组为16.0%；实验组住院时间为(4.8±2.0)d，对照组为(5.6±4.2)d；实验组伤口愈合时间为(12.8±2.3)d，对照组为(16.6±2.2)d；实验组近期痊愈率和远期痊愈率均优于对照组。结论：PPH联合RPH并消痔灵注射方法治疗重度痔疗效确切，能较好地解决重度痔合并的直肠黏膜内脱垂，且术后出血少，住院时间短，伤口愈合快。适于基层推广。

痔上黏膜环切吻合；自动痔疮套扎；消痔灵注射法；重度痔；直肠黏膜内脱垂

随着社会经济的发展，繁重的工作压力和长期久坐的工作状态使得重度痔成为临床上的一种常见肛肠科疾病之一；有报道称我国痔疮发病率为59.1%[1]；痔疮，尤其是重度痔的发病率显著上升，给患者生活带来极大不便。目前临床上主要采用赵宝明教授提出的痔上黏膜环切吻合（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）并消痔灵注射治疗重度痔，该法具有明显地提升已经脱垂下移的肛垫组织的效果，且具有创伤小、恢复快等诸多优点，在临床的治疗中有着较好的效果[2]。但重度混合痔是属于一种特殊类型的痔，是直肠末端肛垫组织的支持结构变性和局部动静脉吻合功能异常后经过一个相当长的演变过程而形成的，是混合痔的重症阶段。往往形成环形混合痔的患者中有很大一部分患者有着反复排便困难，排便过分用力，排便时间较长的症状，从而导致直肠与肌层固定不牢，分离下垂，从而导致直肠黏膜松弛、重叠，形成直肠黏膜内脱垂（internal rectal prolapse,IRP）。所以，临床上环形混合痔患者常并发IRP。PPH能较好的解决混合痔所引起的出血、脱出等症状，却无法较好地解决患者并发IRP所产生的相关临床症状[2]。我科根据肛垫下移学说，基于自动痔疮套扎术（automatic ligation of hemorrhoids，RPH）治疗原理，在PPH并消痔灵注射基础上加用RPH治疗重度痔，相较传统方法取得了不错的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象选择2012年6月—2014年6月就诊于我院肛肠科的重度痔伴IRP患者198例，采用动态随机化方法分为PPH并消痔灵注射治疗组（对照组）和PPH联合RPH并消痔灵注射治疗组（实验组）纳入研究。患者平均年龄45岁，45.8%为女性。其中Ⅲ度痔患者有89人，Ⅳ度痔患者109人。实验组和对照组在年龄、性别、职业、教育程度、居住地、婚姻状况、痔病分歧上的差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

1.2纳入标准年龄在18～65岁之间的患者；符合2006版《痔临床诊治指南》[3]中以Ⅲ-Ⅳ为主的混合痔诊断依据；签署知情同意书。排除下列患者：既往接受过肛肠手术的患者；消化道出血疾病及糖尿病；合并肛门直肠器质性病变；合并严重心、脑、肝、肾、造血系统原发性疾病及中枢神经系统、精神疾病。

1.3治疗方案实验组：予以PPH联合RPH并消痔灵注射治疗。硬外麻醉或腰麻后，取截石位，常规消毒行四指扩肛，用四把组织钳分别夹住12、3、6、9点位肛缘组织向外牵拉翻开肛管，在扩肛器引导下置入透明肛镜并用丝线固定。取出肛塞显露直肠下端黏膜，于齿状线上2.5～4.0 cm处做荷包缝合。直视下从左侧开始顺时针按2～5点、5～7点、7～10点、10～1点顺序，以3-0微乔线行单荷包缝合，荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针。旋开一次性使用肛肠吻合器（易连HYG-33F）至最大位置，将钉砧头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线缓慢收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。适度牵拉荷包线，旋紧吻合器到绿区。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。击发吻合器，按住手柄，静待30 s。旋松吻合器使指针退出绿区后移出，检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有活动性出血部位必须用3-0微乔线止血。(2)再次消毒直肠黏膜，在透明扩张器下，视直肠下段黏膜松弛程度设计套扎部位，选择套扎吻合器（中大福瑞)，并与吸引系统连接取不同平面施点状吸引。负压达0.8 MPa时释放胶圈套扎观察黏膜拉紧程度决定套扎点数。一般选择吻合口上方1.5～2.5 cm处，3、7、11点方向间断套扎3个点，切忌牵拉过紧。负压要适度，切勿吸进直肠肌。(3)配置1∶1消痔灵注射液20 mL在所套黏膜、扎点周围及肛镜缝合器上、下约1 cm处，取3、7、11点方向直肠黏膜下点状注射各约2 mL。（4）肛管内置少量凡士林纱布，无菌纱布包扎。

表1　患者一般情况比较

对照组：对照组予以PPH并消痔灵注射液治疗。（1）同前行常规PPH治疗术。（2）同前注射消痔灵注射液。（3）同前使用黏膜保护剂及纱布包扎。

1.4观察指标及评价标准分别观察并记录纳入研究患者的手术时间、术中出血量、术后排尿情况（是否出现尿潴留）、术后15 d内疼痛程度（无、轻度、中度、重度）、术后15 d内肛门会阴坠胀情况（轻度、中度或重度）、术后15 d内便血情况（有或无）、术后15 d临床疗效判断（痊愈、有效和未愈）、住院时间、伤口愈合时间、术后半年随访情况（是否复发）等情况。

便秘评分依据美国克里夫兰医学中心发布的有效便秘评分系统[4]，结合IRP的临床特点，通过了解患者排便次数、排便难易度、便时及便后感觉、直肠指诊和肛门镜检查等资料建立针对IRP的评分系统（表2）。对术前及术后15 d复查进行评分并计算疗效指数。计算公式如下：

表2　IRP的临床症状评分系统

疗效依照临床症状及疗效指数（N）进行判断，具体如下，痊愈：临床症状（便血、脱出或疼痛）消失，N≥75%。显效：临床症状改善，75%＞N≥25%。未愈：症状体征均无变化，N＞25%。

使用excel 2010软件建立数据库。用均数±标准差(±s)的形式描述计量资料，用率和构成比描述计数资料。采用T检验和卡方检验进行组间差异的比较，以α=0.05为检验水准。所有统计分析均按SPSS 13.0完成。

2　结果

2.1术中情况比较比较手术操作时间和术中出血量（表3），发现RPH联合PPH并消痔灵注射术虽较PPH并消痔灵术手术多了一个自动痔疮套扎的步骤，但两种术式操作时间和术中出血量方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3　两种术式术中情况比较（±s）

项目手术操作时间（min）术中出血量（mL）实验组8±2 8±1对照组7±2 8±2 P值0.7 0.84

2.2术后疗效比较比较术后疗效的一系列评价指标，可以看到（表4），实验组和对照组术比较，实验组较对照组术后疼痛减轻，坠胀感减轻，但上述差异无统计学意义（术后疼痛P=0.4645；术后坠胀感P=0.5750）。尿储留情况来看，实验组与对照组无显著差异（P=0.2126）。便血情况来看，实验组较对照组减轻，且差异有统计学意义（P＜0.01）。综合判断术后15 d疗效，实验组疗效好于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步比较住院时间和伤口愈合时间，实验组明显较对照组平均住院时间短，伤口愈合快，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3远期随访疗效判断对上述患者均在术后6个月进行电话回访，询问目前状况并评估疗效（表5），可以看到，实验组疗效明显好于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4　两种术式术后疗效的比较

表5　两种术式远期疗效的比较

3　讨论

本研究中使用的PPH联合RPH并消痔灵注射治疗重度痔，能较好地解决重度痔合并IRP。研究发现，实验组在术后出血发生率，住院时间，伤口愈合时间，近期痊愈率和远期痊愈率等指标上明显优于对照组，疗效确切。虽然实验组的手术操作时间有所增加，但术中出血量等差异并不明显。提示PPH联合RPH并消痔灵注射是治疗重度痔的较优选择。

重度痔是痔病的严重或复杂时期，往往伴发IRP，直肠前突，会阴或内脏下移等诸多形态学上的改变；而IRP的发生是所有伴随症的首发始者之一；目前，肛肠界对中重度痔的治疗术式研究的比较多，传统的手术方法有结扎、痔单纯切除术、痔环形切除术、痔核切除法等[5-7]，但整体上尚缺乏疗效持久可靠的方法。PPH术是在痔的现代概念，即肛垫下移学说理论指导下施行的一种新术式，在国内治疗中重痔方面已经开展十余年，取得了较好的临床效果。PPH是在齿状线上方环形切除肠壁的黏膜和黏膜下组织，对远近端黏膜进行吻合。一方面可切除3 cm宽的直肠黏膜，同时也使得下移的直肠肛管组织向上悬吊牵拉。另一方面由于吻合钉的异物刺激，使直肠黏膜组织产生炎性反应，直肠周围组织产生瘢痕固定，使其不再脱垂。又能使直肠前壁收紧固定，减轻直肠前突的程度。它能较好地解决混合痔所引起的出血、脱出等症状，但无法完全解决患者并发IRP所产生的排便时会阴部胀满、排便时间延长、排便困难、排便不尽感等症状[8]。为了解决该问题，国内外学者运用了PPH双吻合的方法，并取得了较满意的疗效。双吻合器技术的运用能较多的切除松弛脱垂的直肠黏膜，起到更好的悬吊作用[9]，但对于一种良性病变的治疗，避开双吻合器高昂惊人的医疗费用不说，仅从其手术陡增的风险性及术后的并发症而言，会让绝大多数肛肠医生望而却步。另外有的学者则运用PPH加消痔灵直肠黏膜注射的方法进行治疗，取得了一定的效果，该方法虽没有增加手术的风险，但对脱垂黏膜较多的患者，其近、远期的疗效欠理想[10-11]。

本研究术中先使用的PPH术环行切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下组织，向上悬吊和牵拉脱垂的肛垫，恢复肛门括约肌与肛管黏膜之间的局部解剖关系，最大程度上解除痔核脱垂症状。因为黏膜下层主要的痔动脉被同时切断，术后痔区血流供减少，痔块逐渐萎缩，因此排便时粪块对痔区黏膜的挤压摩擦减少，去除痔核出血的主要原因。

然后术中跟据患者直肠黏膜内脱垂症状的轻重不同，以及黏膜松弛位置的差异，灵活地运用RPH对吻合口上方，直肠中下段的松弛黏膜进行套扎治疗。RPH法治疗，是利用负压将枪口周围黏膜吸入枪管内，扣动板轮，将胶圈推出套扎所吸引的黏膜，一次可同时套扎3～5个不同的部位，所套扎的组织为吻合口上方处松弛的直肠黏膜及黏膜下组织，所以能在保证套入足够量组织的基础上，不累及肌层。被套扎的组织由于缺血逐渐萎缩坏死脱落，因而消除了松弛黏膜的同时也加强了PPH的肛垫上提效果。吻合口上方套扎部位术后局部炎症使黏膜、黏膜下层、浅肌层粘连，加强了术后肛垫的固定效果，也减少直肠下段黏膜再次松弛内脱垂的发生[12]。因为套扎的深度不累及直肠肌层，故术后直肠内不留瘢痕，不破坏直肠的正常结构，不会增加PPH术后直肠手术部位狭窄的发生率[13-14]。

联合应用胶圈套扎后再对所套黏膜、扎点周围及吻合口上、下约1 cm处注射消痔灵。消痔灵是一种硬化剂，对组织有很强的收敛性，能使蛋白凝固，血管收缩，能使小动脉内血栓形成加快，使注射区黏膜下产生无菌性炎症，直肠壁与黏膜下组织产生粘连而固定，有效地防止直肠黏膜下移内脱。对所套黏膜及扎点周围注射消痔灵，可完全避免套圈早脱的缺点，同时也加速所套黏膜的坏死脱落，减少了套扎法的缺点，大大提高了套扎治疗的安全性及可操作性。于吻合口上、下方的黏膜下注射消痔灵，使得吻合口上方的直肠黏膜在被吻合器拉紧之粘连固定，从而防止了黏膜再次向下滑脱，保证了远期效果。

本研究中以PPH为主要治疗方法，同时运用RPH进行灵活、机动地“补漏”，再使用消痔灵进行“加固”，较好地解决重度痔合并IRP的治疗，且术后术后并发症少，住院时间短，手术风险低，伤口愈合快，疗效确切，而所增加的耗材不突出。

与已有研究相比，本研究优势在于对患者不仅进行短期疗效，而且随访了术后半年的患者情况，进一步肯定了PPH联合RPH并消痔灵疗法在减少术后出血，提高痊愈率方面的远期优势。但本研究也存在一些不足之处，对临床疗效的评价仍停留在躯体症状缓解方面，没有考虑综合评价患者的远期生命质量和治疗消费比。该疗法对患者的生命质量和卫生经济学相关影响仍有待进一步研究。

结合国内外研究现状，本研究对PPH联合RPH并消痔灵注射治疗重度痔进行了诊疗评价和远期效果评估，对指导临床重度痔的治疗提供了一定的理论支持，且有助于推广该术式在实践中的应用，造福广大重度痔患者。

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