针刺联合定压通气在肥胖患者腹腔镜手术中的应用

季　月，余剑波，张　园

针刺联合定压通气在肥胖患者腹腔镜手术中的应用

季月，余剑波，张园

目的：研究针刺联合定压力通气在肥胖患者腹腔镜手术中的应用价值。方法：选取行腹腔镜手术的肥胖患者62例，按其就诊顺序编号，根据随机数表法分为对照组（31例）和研究组（31例）；对照组采用压力控制通气，研究组采用针刺联合压力控制通气；观察两组手术开始后建立CO2气腹0.5 h（T1），气腹1.0 h（T2），拔管0.5 h（T3），拔管后1 h(T4)心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血pH、PCO2、氧合指数、肺内分流率及麻醉恢复室内滞留时间等，并进行统计学对比分析。结果：研究组T1时pH及Qs/Qt均明显低于对照组（7.31±0.04 vs 7.42±0.05及11.1±1.3 vs 12.6±1.1），T1、T2时刻PCO2及PO2/FiO2均明显高于对照组（34.5±5.3 vs 29.2±4.3；36.4±5.1 vs 31.4±4.6及399.5±50.3 vs 344.5±42.2；430.3±48.3 vs 378.5±51.3）（P＜0.05）；研究组麻醉恢复室内滞留时间、并发症发生率与对照组差异不明显（P＞0.05）。结论：肥胖患者腹腔镜手术中，针刺联合定压通气可明显提高患者氧合情况，改善肺功能。

肥胖；腹腔镜；针刺；定压通气

肥胖可引起患者循环、呼吸、内分泌等系统病理改变，加大了临床麻醉风险[1-2]。行腹腔镜手术的肥胖患者选用何种通气模式，是麻醉医师重点考虑的问题[3]。2013年1月—2014年9月，我们研究了针刺联合定压通气在肥胖患者行腹腔镜手术中的应用价值，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料共62例，男32例，女30例；年龄32～65（45±3）岁。体质量80～115（102.4±7.3）kg。ASA评级为I～II级。体重指数（BMI）为30～40 kg/m2。均由同一组手术及麻醉医师合作完成。无严重心、肝、肾、肺等器质性病变，无精神病史及家族精神病史，无血液系统、内分泌系统及免疫系统疾病，无胸廓及脊柱畸形，既往无呼吸系统疾病，同意参与此项研究者征得医院伦理委员会批准，获得患者及家属同意情况。按就诊顺序进行编号，根据随机数表法分为对照组（31例）和观察组（31例），两组临床资料间差异不明显（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1　两组患者临床资料比较（±s）

表1　两组患者临床资料比较（±s）

组别对照组研究组n 31 31男/女17/14 15/16年龄45±3 45±4 BMI(kg/m2) 35.3±3.0 34.3±3.0手术时间(min) 56.9±10.3 55.9±9.0麻醉时间(min) 70.1±4.0 72.0±5.2

1.2治疗方法对照组：麻醉诱导后行气管插管，行桡动脉穿刺置管及右颈内静脉穿刺，置入中心静脉导管。麻醉维持采用持续吸入异氟烷，间断静脉注射芬太尼和维库溴铵。采用Dräger呼吸机进行机械通气。吸呼比1∶2，呼吸频率10次/min，氧流量1 L/min，维持呼末二氧化碳分压在35～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。

研究组：麻醉诱导前使用上海华谊医用仪器厂生产的G6805-2型电针刺激仪，刺激患者合谷、内关、足三里穴位，波型为2/20 Hz疏密波，刺激强度为患者可耐受最大量，20 min进行快速麻醉诱导。针刺强度依手术需要进行调节。采用定压通气模式，参数同对照组。

气管拔管后均给予面罩吸氧，氧流量为5 L/min，FiO2为0.40。

1.3观察指标手术开始后建立CO2气腹0.5 h为T1，建立CO2气腹1.0 h为T2，拔管后0.5 h为T3，术毕拔管1 h为T4。采用PHILIPS V24E多参数监护仪记录T1～T4心率（HR），采用美国产Nova star profile ultra血气分析仪，检测并记录T1～T4动脉血及混合静脉血血气分析。根据记录结果计算氧合指数及肺内分流量（Qs/Qt）。并对患者年龄、性别、BMI、体质量、手术时间、麻醉时间，不同时刻的HR、平均动脉压（MAP）、pH、PCO2、氧合指数[4]、肺内分流率[5]及麻醉恢复室内滞留时间等数据进行收集、整理，并采用统计学软件进行数据处理、分析。

1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理、分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05示差异有统计学意义。

2　结果

2.1观察指标两组T1～T4 HR及MAP间差异不明显（P＞0.05）。研究组T1时刻pH及Qs/Qt均明显低于对照组，T1、T2时刻PCO2及PO2/FiO2均明显高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2　两组患者各指标统计比较（±s）

表2　两组患者各指标统计比较（±s）

注：与对照组相比较,aP＜0.05

T1对照组81.2±7.4 85.3±4.4 7.42±0.05 29.2±4.3 344.5±42.2 12.6±1.1 T2对照组81.3±8.9 86.8±6.3 7.40±0.03 31.4±4.6 378.5±51.3 12.6±1.5 HR（次/min）MAP（mmHg）pH PCO2（mmHg）PO2/FiO2（mmHg）Qs/Qt（%）研究组83.3±6.4 85.2±5.8 7.31±0.04a34.5±5.3a 399.5±50.3a11.1±1.3a研究组82.3±7.8 85.3±6.4 7.39±0.02 36.4±5.1a 430.3±48.3a11.8±1.3 T3对照组87.5±6.3 82.8±5.4 7.35±0.04 35.4±3.6 188.3±19.3 11.6±1.0研究组88.3±5.2 80.2±4.3 7.38±0.05 36.1±4.0 213.4±21.3a11.0±1.2 T4对照组88.9±5.4 84.8±7.4 7.37±0.05 33.9±4.1 212.3±13.5 14.5±1.3研究组87.5±6.8 84.4±6.4 7.36±0.04 34.5±3.1 215.3±14.3 10.5±1.1

2.2麻醉恢复室滞留时间及并发症研究组麻醉恢复室内滞留时间(2.3±0.5)h，对照组(2.3±0.4)h（P＞0.05）。两组均未出现气压伤。

3　讨论

肥胖是代谢病常见病，可使一系列的循环、呼吸、内分泌等系统发生一系列生理改变。肥胖患者因脂肪多影响其胸廓运动及胸廓顺应性，进而降低了其肺容量及肺功能，尤其是在平卧位或脚高头低位时膈肌因受腹壁脂肪及腹内容物压迫上升，而进一步降低肺容量甚至引起肺不张，使A/比例失调，严重时在平静时即可呈现缺氧状态[6-7]。腹腔镜手术时，腹内压增加进一步加重了肥胖患者呼吸功能问题[8]。因此，肥胖病人行腹腔镜手术治疗中，采用适宜通气模式显得尤为重要。

针刺能够改变中枢及自主神经系统对机体的调节和控制作用,可降低交感神经兴奋,使迷走神经兴奋,血管扩张,外周阻力下降,心肌耗氧降低。针刺引入全麻中形成针刺复合麻醉，既克服了镇痛不全的不足，又具有药物难以取代的良性调整作用。通过与药物麻醉比较，针刺复合麻醉可减少麻醉药用量，术中血流动力学波动小。

研究证明，针刺联合全麻可有效减少全麻用药剂量及吸入麻醉药浓度，可强化麻醉效果[9]，减少患者全身应激反应[10]对患者呼吸功能具有一定的保护作用[11]。内关穴为八脉交会穴之一，具有镇静定痛、宁心安神之效。合谷穴则为公认止痛穴，可降低麻醉反应，减少循环系统应激反应。足三里穴则具有提高免疫功能、降低应激反应，对多脏器具有较好的保护作用[12-13]。在本研究中，应用针刺联合麻醉在一定程度上具有一定的肺保护作用。

叶振海等[14]在急性肺损伤机械通气中，对定容和定压型通气模式的应用效果进行了对比分析，认为两种通气模式均可改善患者氧合情况，促进二氧化碳排出体外，而压力限制通气(PLV)肺保护性效果更明显。在本研究中，行针刺联合PLV模式的研究组与单纯PLV模式的对照组，T1～T4 HR及MAP间差异不明显（P＞0.05）。这种通气模式对患者血流动力学指标影响小。研究组T1时刻pH及Qs/Qt均明显低于对照组，T1、T2时刻PCO2及PO2/FiO2均明显高于对照组（P＜0.05）。说明两者均可改善患者氧合情况，但针刺联合PLV模式改善程度更高，更利于CO2排出体外。结论与国内相关研究结果相符[15]。

在肥胖病人腹腔镜手术时，针刺联合定压型通气可明显提高患者氧合情况，改善肺功能，这对改善患者预后具有积极意义。

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（收稿：2015-04-10修回：2015-07-12）

（责任编辑李文硕）

文稿所含图表的具体要求

本刊采用三横线表，如遇有合计和统计学处理内容（如t值、P值等），则在此行上面加一条分界横线；表内数据要求同一指标有效位数一致，一般按标准差的1/3确定有效位数。表格中注释用的角码符号采用单个角码的形式，按a、b、c、d、e、f…顺序选用，在表注中依先纵后横的顺序依次标出。单一角码用于表示P＜0.05；若用表示P＜0.01，则用双角码，如“aP＜0.05；aaP＜0.01”。线条图的高宽比例以5∶7为宜。

图片要求有良好的清晰度和对比度，建议采用tif格式，按其在正文中出现的先后次序连续编码。组织（病理）学图片应注明染色方法和放大倍数。图片若为人像，应征得本人的书面同意，或遮盖其能被辨认出系何人的部分。

照片的大小以9 cm×6 cm为宜，每幅照片的背面应贴上在正文中出现的序码并注明上下方向。大体标本照片应有尺度标记。照片中需标注的符号(包括箭头)请另用纸标上，不要直接写在照片上，照片不可折损。机上下载的大体和组织、细胞图片应改拍为像片刊出。

Application of Acupuncture Combined with Pressure Limited Ventilation in Laparoscopic Surgery of Obese Patients

JI Yue,YU Jian-bo,ZHANG YuanDepartment of Anesthesiology,Tianjin Nankai Hospital, Tianjin(300100),China

ObjectiveTo study the clinical application value of the acupuncture combined with pressure limited ventilation in obese patient’s laparoscopic surgery.MethodsSixty-two obese patients for laparoscopy were randomly divided into control group(31 cases)and research group(31 cases),the control group was treated by pressure control of ventilation mode,the research group by acupuncture composite pressure controlling ventila⁃tion mode.Levels of HR,MAP,pH,PCO2,PO2/FiO2and Qs/Qt were measured at 30 min after pneumoperitone⁃um(T1),60 min after pneumoperitoneum(T2),30 min after extubation(T3),and 60 min after extubation(T4),respec⁃tively.ResultsThe pH and Qs/Qt of patients in the research group T1 were significantly lower than those in the control group（7.31±0.04 vs 7.42±0.05 and 11.1±1.3 vs 12.6±1.1）,the PCO2and PO2/FiO2in T1 and T2 time were significantly higher than those in the control group（34.5±5.3 vs 29.2±4.3；36.4±5.1 vs 31.4±4.6 and 399.5± 50.3 vs 344.5±42.2；430.3±48.3 vs 378.5±51.3）(P＜0.05);Team anesthesia recovery indoor residual time and complication rates were not obviously different from those in the control group(P＞0.05);ConclusionFor the obese patients with laparoscopic surgery,acupuncture combined with pressure limited ventilation can obvious⁃ly improve the oxygenation and improve lung function.

Obesity；laparoscopy；acupuncture；pressure limited ventilation

实验研究

R616.5

A

1007-6948(2015)04-0366-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.009

天津市南开医院麻醉科（天津 300100）

余剑波,E-mail:jianboyu99@sina.com