计算机信息化在医疗档案中的应用研究

徐世广

摘 要：医疗档案在各个医院日常的运作中产生数量较为巨大，医疗档案一方面有助于对患者实施后续治疗，另一方面有助于医务人员对医护工作进行总结，为医疗水平的改进提供依据。本文主要围绕在医疗档案中计算机信息化的应用展开讨论。

关键词：档案；信息化；医疗

在现代社会，计算机的使用渗透范围十分广泛，不少单位部门都以计算机信息化来进行档案的管理，管理的模式趋向自动化、无纸化。虽然对这一现代管理模式还存在一定的争议，但这一管理模式在效率优化上的优势较为明显，对于减少失误具有积极作用[1]。

1 重要意义

医务人员在一系列的治疗过程中，即从问诊到检查，从诊断到治疗以及护理的过程资料产生的总和即为医疗档案，医疗档案具有真实性、逻辑性以及科学性，是通过病历档案管理者、医务工作者的收集和加工、整理而得的[2]。现阶段，档案信息化水平较为落后是我国大部分医院的档案管理现状，使医疗档案资源的利用与开发受到了一定的限制与影响。医疗卫生事业的发展中档案信息化是必然的趋势，只有强化以信息化方式管理医疗档案才能推动医疗事业的壮大与发展。在电子病历使用日益广泛，办公自动化日益深入的背景下，信息化建设已然是医院建设工作的一个重点内容。这是因为信息化档案管理有助于实现规范化的管理以及信息化的建设，推进信息化管理水平的提高。类型各异的档案资料能够将详细、真实、丰富的信息资源提供给广大的医务人员，还能以可靠且完整的历史资料与数据帮助医院领导实施管理以及做出决策，能够提高医疗业务服务的优质与高效。综上所述，医院的医疗卫生任务日益繁杂，而档案的信息化不但顺应了时代发展的趋势，也满足了医疗工作的需要。

2 医疗档案管理现状

在经济快速发展的时代，经济利益是许多企业追逐的目标，而一些医院在某些程度上也是这一类企业中的一份子。因将经济效益作为自身发展的侧重点，在管理上不够重视，没有重视医疗档案管理体系的建立与完善。不健全的档案管理制度造成多个部门在档案管理上出现混乱问题。医疗档案管理中制度的不健全是最主要的问题，因这一问题而衍生了其他问题[3]。

在医疗档案管理中采用计算机信息化一方面要求医院聘用高素质型的管理人员，一方面要求医院需配备相应的硬件设施。在档案信息的查询与管理中，硬件设施的优劣具有直接的影响作用。但目前不少医院没有意识到档案管理硬件设备的重要性，只注重在医疗设备上的投入与更新，而在档案管理硬件设备方面都是较为陈旧的配置，对医疗信息资源的管理与共享十分不利。

医院通过医疗档案能够将自身的发展过程以及存在的问题记录下来，将医疗档案管理工作做好，意味着院方在认清自我方面能够有所依据，能够针对存在的问题进行改善，从而能够始终保持自身发展方向的正确性[4]。但不少医院中却没有重视这一工作，只将重心放在医疗服务上，在医疗档案管理方面认识不足，不能科学的进行档案管理建设和发展，从而影响了开发档案资源的效果。

3 应用

3.1 智能化管理

以往的档案管理中，要想找寻一位患者的信息，需要以人工的方式在整个医院的档案室中进行查找，排序通常会以患者姓名为依据，将患者信息资料在某一固定位置放置，需要以人工操作的方式按步骤查找，因档案资料数量较多，查找起来非常的不方便。而信息化的使用加快了文档一体化的进程，有助于开展电子公文的交换。在未来的档案中电子档案将是一个主要的且重要的组成成分，电子文档与纸质文档并用进行管理的方式必将代替单纯使用纸质档案的方式。依照相关规定，30年以上为对医院住院病历保存的年限要求，但医院收治的患者会随着时间的推移而不断上涨，纸质档案难以满足需求，而信息化的出现是必然。以信息化处理医疗档案，在医院的工作效率以及运行效率方面都能有较大的提高，以形象化、直观化的档案能够使信息检索与利用更为便利，不但能够实现在财力、物力、人力方面的节省，还能将较大的存储空间节约下来，同时能够备份档案，为档案信息数据的安全提供有效的保障。可以说，信息化档案管理能够使管理工作智能化，将档案管理工作从繁杂变为轻松简单。

3.2 提高档案管理的开放性

随着生活水平的提高，人们越发重视个人的健康问题，大多数人都养成了一个健康现代的习惯即定期检查，因此在医疗系统方面提出了更高的要求。针对这一情况，只有改进相关的档案系统才能提高档案处理的及时与有效，更好的满足患者需要。以往人工操作的方式已不合时宜，不但误差大且效率较低，不能有效确保人们基本需求得到满足，成为医院完善与发展过程中的一个重要问题。国家卫生部门讨论制定了医疗档案信息管理的相关制度，在面对外界社会时档案信息是封闭的，其服务的主要范围与对象是医院中的教、医和研。但在现行社会中加强不同院方间的学术交流已较为常见，因院方之间的分享与交流能够实现对其他医院病例资源的研究，医务人员通过分析患者治疗过程能够对自身的诊断与治疗以及相关的伦理观进行改进与提高，实现诊疗水平的优化。同时，在医疗事业不断发展的今天，人们健康观念的改变非常大，且在自我保护方面有了较强的意识，希望自身合法权益得到保障，希望了解自己的身体状况，对相关病例要求保有知情权。而信息化医疗档案的管理能够使信息的透明度提高，保障人们就诊合法权益的同时也能够提高院方的权威性，增加人们对院方的认同感与信任感。

3.3 储存原始资料

医院档案资料包含医院相关工作人员的个人信息、医院设备的更新以及病人的个人信息等，数量巨大。以某一位医务工作者为例，假设这一位医务工作者在医院就职30年，其基本信息在医院中的存放也是30年，在30年间还需不断更新信息资料，以纸质档案进行管理非常的麻烦。而以计算机信息化进行管理，能够将标准档案信息数据库建立起来，以电子化的形式储存和处理原始医疗档案。信息化系统的构建，应确保以标准的分类提取模式数字处理信息资源，一方面防止档案资源的浪费，遗漏和丢失原始档案，另一方面能够以不同的转换方式与不同资源形式的原始资源相对应，通过扫描录入的方式将图像资源和文字资源储存起来，将目录与索引编好，为今后查找原始医疗档案提供便利。

3.4 重新利用医疗档案信息

医疗档案的保存与管理有其重要意义，但过去的管理方式并不利于重新利用医疗资料，使医疗档案的保存流于形式，没有发挥其作用，而是成为一堆被闲置的废纸。而计算机信息化管理医疗档案能够将其潜在的社会效益与经济效益发挥出来。为了充分发挥医疗档案的社会效益与经济效益，应对服务机制进行积极的创新，将封闭式的单一型的服务转变为开放的多功能的服务，将服务中的被动转变为主动，将一般服务转变为深层次服务，将过去轻利用、重保管的观念转变为利用与保管并重的观念。对档案信息资源实现多渠道、多途径的开发，提高医疗档案在科研、教学、医疗中的服务功能。此外，还应加大管理利用档案反馈信息的力度，在各级医院之间形成横向的信息联系，使档案信息资源能够实现共享，使其利用率得到提高，为人民群众、医务人员、病患服务。

4 结束语

信息化技术发展快速，普及范围日益广泛，将信息化的优势充分利用，对院方数据进行处理，提高解決问题的自动化水平，使档案管理能够精确化、智能化，有助于医院健康、稳定的发展。

参考文献

[1]刘亚静.网络信息化背景下医疗档案信息共享存在的问题及对策探讨[J].河北医学，2014（05）：878-880.

[2]赵丽清，郭启勇，高兴，赵婷婷.医疗档案信息共享中患者隐私保护的实践探讨[J].中国医院管理，2013（06）：38-39.

[3]白冰.三级甲等医院医疗档案信息共享服务的实施及个人隐私安全的保障策略[J].青年时代，2015（07）：231.

[4]赵丽佳.试论医疗档案在利用过程中存在的风险及对策[J].黑龙江史志，2015（11）：197-198.